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GCP-Workshop
 

Bericht

Chirurgisches Klinikmanagement und ökonomische Rahmenbedingungen - Bedrohung oder Herausforderung?

Von Freitag, den 05.11.2004 bis Samstag, den 06.11.2004 fand nun bereits der 16. Workshop „Good Clinical Practice“ in Melsungen statt, diesmal unter dem Titel “Chirurgisches Klinikmanagement und ökonomische Rahmenbedingungen – Bedrohung oder Herausforderung?“

Thema des Workshops war die veränderte Krankenhauslandschaft, die sich durch die Einführung der Fallpauschalen und das Gesundheitsmodernisierungsgesetz ergeben hat. Viele Krankenhäuser sind in ihrer Existenz bedroht, kenntlich auch an der Internetadresse „Kliniksterben.de“, in der man täglich abrufen kann, welche Krankenhäuser gerade in Schwierigkeiten geraten sind. Die massive Verkürzung der Liegezeiten hat es mit sich gebracht, dass mit einer Bettenschließung von ca. 30% langfristig zu rechnen ist. Die Krankenkassen haben das sog. gedeckelte Budget vorgelegt, trotz Kostensteigerung aufgrund von Tarifverträgen oder Anstieg des Preisindex für allgemeine Lebenshaltung (= Steigerung der Ausgaben) bleibt das Budget der Krankenhäuser (d. h. die Einnahmenseite) über Jahre weitgehend konstant. Veränderungen ergeben sich aus dem Wegfall des Arztes im Praktikum, die Mindestmengenregelung, die davon ausgeht, dass Häuser nur dann Leistungen erbringen können, wenn sie bestimmte Mengen erfüllen und der Tatsache, dass gewisse Leistungen nicht mehr stationär sondern nur noch im ambulanten Sektor erfolgen dürfen.

  • Wie geht man mit dieser Situation um? Es gilt, nicht zu klagen über schwierige ökonomische Zeiten, sondern aktiv durch entsprechendes Management die Zukunft zu gestalten. Dies war das Ziel des Workshops. Es sollten praktische Handlungsanweisungen gegeben werden, wie man die gesetzlichen Forderungen erfolgreich umsetzt. Begonnen wurde der Workshop am Freitag Nachmittag mit einer Sitzung „aktuelle Versorgungsprobleme“, in der gezeigt wurde, wie die strategische Planung mit überzähligen Krankenhausbetten umgeht, sei es, dass man einen Versorgungsverbund schafft oder auch - von vielen nicht gewünscht - als öffentlicher Träger von einem privaten übernommen wird. Alle Klinik-Übernahmen und Veränderungen werden zum Bettenabbau führen, daran geht kein Weg vorbei. Will man dies sozial verträglich und ökonomisch sinnvoll gestalten, bedarf es einer wesentlich stärkeren Spezialisierung als bisher. Professor Imig, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, legte dar, dass Gefäßchirurgie langfristig nur noch in zertifizierten Zentren durchgeführt werden wird, dies verlangt interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Radiologen, der Einzelkämpfer „Gefäßchirurg“ ist nicht mehr gefragt. Ähnliches gilt für Kompetenzzentren zur onkologischen Schwerpunktbildung (Mammazentrum usw.), sie werden notwendig, weil Mindestmengen gefordert werden, die von solchen Zentren zu erbringen sind und die ein einzelner häufig nicht mehr leisten kann. Nach dem Motto „Übung macht den Meister“ wird davon ausgegangen, dass eine bestimmte Zahl von Eingriffen pro Jahr notwendig ist, um eine hohe Ergebnisqualität zu erreichen. Umstritten ist, wie viele Eingriffe pro Jahr ein Chirurg oder Krankenhaus nun tatsächlich durchführen müssen, gesicherte Daten fehlen und so hat die Mindestmengenregelung zunächst einmal auch weniger die Qualitätssteigerung als vielmehr die Verringerung der Krankenhausbetten und Krankenhausanzahl zum Ziel. Dies wurde ausgiebig diskutiert und es wurde gefragt, ob man für bestimmte Eingriffe als Krankenhausträger Garantien geben könne. Zum Beispiel wurden die ersten Verträge mit den Krankenkassen dahingehend abgeschlossen, dass nach Herzoperationen garantiert wird, dass die Eingriffe komplikationsarm erfolgen, Folgeeingriffe wegen Komplikationen sind im Budget der Fallpauschale enthalten und gehen zu Lasten der Klinik. Wie weit solche Garantien sich durchsetzen werden ist umstritten und auch fragwürdig, da manche Krankheiten auch ohne dass Komplikationen auftreten fortschreiten. Die Forderung nach vermehrter Anzahl ambulanter Eingriffe ist ein wesentliches Anliegen des Gesetzgebers. Dies setzt für das Krankenhaus voraus, die Leistungen wesentlich kostengünstiger als bisher zu erbringen, wozu unter anderem eine spezielle Organisationsform gehört. Werden ambulante Eingriffe im normalen Operationssaal durchgeführt, benötigt der Eingriff die gesamte Infrastruktur an Räumlichkeiten, Personal und Transportwegen und wird für das Krankenhaus defizitär. Es müssen organisatorische und räumliche Voraussetzungen geschaffen werden, um diese Eingriffe überhaupt annähernd kostenneutral durchzuführen, wesentliche Gewinne sind nicht zu erwarten. Dies wurde von Dr. Haack, Vorsitzender des Berufsverbandes der niedergelassenen Chirurgen, sehr eindrucksvoll dargestellt, es wurde auch klar: Kooperationsmodelle zwischen dem niedergelassenen Bereich und dem Krankenhaus sind angesagt. Andererseits kommt das Krankenhaus nicht darum, ambulante Eingriffe durchzuführen, sie sind eine strategische Option wie Göbel, Krefeld, erläuterte.

Zu den ureigensten Leistungen des Krankenhauses gehört die Notfallaufnahme, es muss gewährleistet sein, dass Patienten, die mit einem Polytrauma, akutem Herzinfarkt oder Schlaganfall in die Klinik eingewiesen werden, möglichst rasch diagnostiziert und behandelt werden. Dies erfordert unter den heutigen ökonomischen Rahmenbedingungen ganz anderes Organisationstalent als noch vor wenigen Jahren, man muss versuchen mit möglichst wenig Personal die nötigen Vorhaltungen aufrecht zu erhalten. Die interdisziplinäre Notfallaufnahmestation ist eine der Antworten, was spezielle bauliche und organisatorische Maßnahmen voraussetzt, die Frau Dr. Seifert, Unfallklinikum Berlin, darlegte. Mit der Notfallaufnahme eng verknüpft ist der Poliklinikbereich, die Polikliniken der ehemaligen DDR waren weit besser als ihr Ruf, was Organisation und Funktionalität anging. Es überrascht den Insider nicht, dass bei der neuen Gesetzeslage Modelle der Zusammenarbeit zwischen Klinik und Poliklinik gerade im Osten Deutschlands neu entwickelt werden, Prof. Wenisch Potsdam, gab hierzu einen guten Überblick. Zu dem Bereich, der neu strukturiert werden muss, gehört auch die präoperative Diagnostik, ein prästationäres Management sorgt dafür, dass Patienten heute nicht mehr auf der Station auf die Operation vorbereitet werden, sondern dass dies ambulant geschieht, so dass der Patient am Aufnahmetag operiert werden kann. In der letzten Sitzung wurde dann am Beispiel wichtiger Krankheitsbilder mit sehr häufigen Eingriffen der Viszeral-, Gefäß- und Unfallchirurgie die stationäre Behandlung unter Kostengesichtspunkten dargestellt. Für die Leistenhernienoperation konnte die Gruppe um Prof. Köckerling, Hannover, nachweisen, dass sich die laparoskopische Chirurgie rechnen kann, vorausgesetzt, der Eingriff kann stationär durchgeführt werden. Sollte der Zwang der Kassen zunehmen, bei jüngeren Patienten den Leistenhernieneingriff ambulant zu erbringen, wäre für die laparoskopische Hernienchirurgie kein Platz. Auch die Dickdarmchirurgie hat sich wesentlich geändert, wurden vor wenigen Jahren diese Patienten noch parenteral ernährt und der Darm durch Darmspülungen ausgiebig vorbereitet, hat sich heute die Therapie am sog. „Fast-track“ Protokoll zu orientieren: Dies bedeutet eine nur mäßige Darmvorbereitung, keine Infusionstherapie, und orale Flüssigkeitszufuhr bereits am Operationstag. Dies alles bei ausgefeilter Schmerztherapie, auf Drainagen wird weitestgehend verzichtet. Fast-track setzt eine intensive Mobilisierung des Patienten und Einsatz der Schwestern voraus, die sich in den ersten Tagen nach Operation noch stärker als bisher mit der Mobilisation des Patienten beschäftigen müssen. Am Beispiel der Behandlung der Carotisstenose stellte Prof. Schweiger, Bad Neustadt dar, wie sich unter dem Druck der Liegezeitverkürzung die prästationäre Diagnostik und postoperative Therapie verändert haben. Eine Angiographie der Hirnschlagader ist nicht mehr erforderlich, der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden, die Patienten können nach spätestens 2 Tagen nach Hause entlassen werden. Voraussetzung hierfür ist die Entwicklung klinischer Ablaufpfade, die ein möglichst standardisiertes Behandlungskonzept zulassen, wie dies auch für die totale Hüftprothesenimplantation gilt. Die Kosten letzteren Eingriffs können bei entsprechender Standardisierung deutlich gesenkt werden, kenntlich auch an einer Reduktion der präoperativen Aufenthaltsdauer und des intraoperativen Blutverlustes.

Abschließend berichtete Prof. Betzler, Essen, über seine Erfahrungen als ärztlicher Direktor einer großen chirurgischen Klinik. Er machte deutlich, dass heute von einem Chirurgen mehr gefordert wird als nur gut zu operieren, dass zusätzlich strategische Planungen, Verhandlungen mit den Krankenkassen, Schließung von Stationen aufgrund der Bettenreduktion und die Eröffnung neuer Geschäftsfelder wesentliche Aufgaben darstellen, um das wirtschaftlich gesunde Überleben des Krankenhauses zu sichern. Betzler führte aus, dass gerade was die strategische Planung angeht, die Verwaltungsleiter häufig überfordert sind, die zwar den Krankenhausbetrieb hervorragend managen (eben „verwalten“) können, aber aufgrund mangelnder Fachkenntnisse nicht in der Lage sind, ein Krankenhaus strategisch auszurichten, wie dies die Erschließung neuer Therapiefelder oder die interdisziplinäre Zentrumsbildung (Gefäßzentrum als Beispiel, siehe oben) erforderlich macht. Im Alfried Krupp-Krankenhaus Essen wurde Betzler vom Krankenhausträger ganz bewusst als oberster Klinikchef ernannt, um diese Aufgaben zu erfüllen, was abschließend der Tagung einen positiven Aspekt gab: Chirurgen, die sich mit dem Management intensiv beschäftigen sind durchaus in der Lage, in diesem Feld neue Akzente zu setzen, wie die äußerst erfolgreiche Bilanz des Alfried Krupp-Krankenhauses belegt.

Dieses letzte Referat konnte auch als Schlusswort des Workshops gelten, es zeigte, dass die Zukunft nicht für alle pessimistisch zu sehen ist, wer die Herausforderung annimmt, kann durchaus (gut) überleben. Dies vermitteln zu wollen, war ein Anliegen dieses Workshops, der sich vor allem an die Führungsriege chirurgischer Kliniken richtete und mit ca. 100 Teilnehmern auch den entsprechenden Rahmen fand.


Sitzungsbewertung
Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob das Thema wenig (0), mittel (50%) oder stark (100%) für sie von Interesse war, ob die Erwartungen zum Sitzungsbesuch nicht (0) oder voll (100%) erfüllt wurden und ob die Diskussion(szeit) angemessen war und zum Verständnis des Themas beitrug, wobei wiederum die Wertung von keiner Zustimmung (0) bis volle Zustimmung (100%) reichte.

1.    Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem Interesse. Sitzung 1 fand einen Zustimmungsgrad von 78%, Sitzung 4 von 86%.

2.    Erfüllung der Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen nicht in gleicher Weise erfüllt. Für Sitzung 1 wurde eine Erwartungserfüllung von 70% angegeben, für Sitzung 4 von 77%.

3.    Diskussion(szeit)
Mit der Diskussion(szeit) waren die Teilnehmer weitgehend zufrieden. Die Sitzungen 1-4 erreichten einen Zufriedenheitsgrad von 78%.

Gesamtbewertung
Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, der Zufriedenheitsgrad mit den Themen betrug über alle Sitzungen 80%, die Erwartungen wurden zu 73% erfüllt und die Diskussion war gleichfalls angemessen (Zufriedenheitsgrad 78%). Es ergab sich damit ein Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 77%, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfasste Zufriedenheitsgrad betrug 82%).

Was die einzelnen Sitzungen angeht, so war allerdings die Einschätzung unterschiedlich, der Zufriedenheitsgrad mit Sitzung 1 betrug 75% verglichen mit 80% bei Sitzung 4 (siehe Abb. 1).

Rednerbewertung
Zusätzlich hatte das Publikum die Möglichkeit, im Freitext den Redner zu benennen, der es in der jeweiligen Sitzung am meisten ansprach. Auch diese Felder wurden komplettiert, pro Sitzung gab es jeweils einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).


gez. Prof. Dr. R. T. Grundmann (Altötting-Burghausen)