17. GCP-Workshop

„Septische Chirurgie“

Vom 16.-17. Dezember 2005 fand der 17. Workshop „Good Clinical Practice“ zum Thema „Septische Chirurgie“ statt. Erstmalig konnten hierzu die Räume im Langenbeck-Virchow-Haus in Berlin-Mitte genutzt werden: Die Aesculap-Akademie hat – zusätzlich zum Aesculapium in Tuttlingen – nun auch hier ihren Standort. Der historische Hörsaal und das traditionsreiche Ambiente des Hauses, in dem die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie beheimatet ist, wurde von den über 180 Teilnehmern sehr positiv aufgenommen. Mit einem Zufriedenheitsgrad der Teilnehmer von knapp 80% liegt die Veranstaltung im Benchmark mit dem Kasseler Symposium und den übrigen GCP-Workshops unter den besten 3 (10) in den letzten fünf Jahren (Abb. 1). Dabei wurden von Fach- und Oberärzten (knapp 60% der Teilnehmer) besonders das Thema des Symposiums und die Möglichkeit zur ausgiebigen Diskussion gelobt (Abb. 2). Die Zusammenstellung und Aktualität der Themen sowie die technische Organisation wurden mit gut bis sehr gut bewertet (Abb. 3). Über 65% der Teilnehmer bescheinigten den Referenten in ihren Vorträgen absolute, fast 30% eine überwiegende Firmen- bzw. Produktneutralität (Abb. 4).

Die 4 Sitzungen hatten die folgenden Themen (jeweils Angabe mit dem wissenschaftlichen Leiter):

• Sepsis und abdominelle Infektionen (Teichmann)
• Infektionen des Bewegungsapparates (Hofmann)
• Intrathorakale Infektionen (Dienemann)
• Infektionen in der Gefäßchirurgie (Zühlke)

In diesen Sitzungen wurden so die wesentlichen Problemkreise im Bereich der Septischen Chirurgie beleuchtet. In der ersten Sitzung gab Prof. Dr. H. Gerlach (Berlin) einen systematischen Überblick zur Definition von Sepsis und deren Klassifikationen. Anhand der einschlägigen Literatur wurden Risikofaktoren sowie klinische Marker diskutiert. Als wichtigste Scoring-Systeme wurden der Marshall- und der SOFA-Score hervorgehoben. Die Bestimmung der Laborparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) sei obsolet. Procalcitonin (PCT) habe den Vorteil, dass er innerhalb von Stunden reagiert und insbesondere bei bakterieller Sepsis über die Norm ansteigt.

Prof. Dr. W. Teichmann erläuterte und begründete das von ihm etablierte Prinzip der Etappenlavage (ETL) vs. „Relap on Demand“ und die verschiedenen Indikationen. Durch die ETL sei es möglich geworden, die Letalität von 45 auf 22% (Zeitraum 1980 bis 2000) zu senken. In Hamburg-Altona habe man mit der „Relap on Demand“ keine guten Erfahrungen gemacht, weswegen er für ein konsequentes und entschlossenes Vorgehen i. S. der Etappenlavage plädierte. Beleuchtet wurden weitere Aspekte wie das Spülen des Kolons zur Translokationsprophylaxe sowie die Verwendung von industriell gefertigten Spüllösungen.

Dr. R. Weidenhagen (München-Großhadern) stellte die jüngsten Ergebnisse seiner als „endo-vac-Therapie“ bezeichneten Methode vor, mit der über einen Schwamm und dazugehöriger Drainage eine gezielte Ableitung des Sekretes bei Nahtinsuffizienz am Rektum erfolgen kann. Durch die endoskopische Einlage eines Polyurethan-Schwammes in die Insuffizienzhöhle (unter Sicht) könne das Sekret gezielt und geruchsfrei abgeleitet werden. Im untersuchten Patientengut sei weder ein Re-Eingriff notwendig geworden, noch sei ein Patient gestorben. In der Diskussion wurde klar, dass die Indikation für ein solches Vorgehen sorgfältig gestellt werden muss (Cave: generalisierte Peritonitis!).

Prof. Dr. H. Bause (Hamburg) sprach in seinem Vortrag über das „intensivmedizinische Monitoring bei Peritonitis unter Kostengesichtspunkten“ an, dass insbesondere Antibiotika und Blutprodukte zu den Kostentreibern auf der Intensivstation gehören. Im Umgang mit diesen Produkten, aber auch bei der Bestimmung von diagnostischen Laborparametern (CRP, PCT) müsse es eine möglichst „evidenzbasierte Verwendung“ geben (rationale Pharmakotherapie). In bestimmten Bereichen sei eine Kostenreduktion nicht zu erzielen (z. B. Dialyse, bei der der Personalaufwand immer relativ gleich hoch, das Dialysat relativ preiswert ist).

Auch Prof. Dr. H. Wacha (Frankfurt/M.) plädierte für eine rationale intravenöse Antibiotikagabe: Nur diese (und nie die lokale Anwendung!) führe zu messbar guten Ergebnissen. Allerdings lägen prospektive Studien für die schwere Peritonitis und Antibiotika bislang nicht vor. Das Problem solcher Studien läge insbesondere im heterogenen Patientengut und bei den Verfahren von der Ethikkommission. Es gäbe Ergebnisse aus retrospektiven Studien, die den Vor- und Nachteil verschiedener Therapien belegen könnten. Die Erkenntnisse aus solchen Studien verböten z. T. eine prospektive Evaluation. Prof. Wacha gab zwei sehr klare Statements ab:

1. Die Spülung des Darmes sei seiner Ansicht nach nicht erfolgreich, weil die Translokation von Erregern nicht aufgehalten würde.
2. Es gibt nicht das optimale Antibiotikum, daher die Empfehlung: Cephalosporin der dritten Generation oder Ciprofloxacin jeweils mit Metronidazol kombiniert. Zweite Wahl: Imipenem plus Cilastin, dritte Wahl: Piperacillin mit Tazobaktam, vierte Wahl: Meropenem.

Der Vortrag von Dr. M. Dettenkofer (Freiburg) wurde mit fast 40% als der beste der Sitzung bewertet (Abb. 5). Er legte nach epidemiologischen Daten die Risiken für die Verbreitung von MRSA dar. Zur Vermeidung einer MRSA-Übertragung herrsche Einigkeit, dass Kittel, Maske, Handschuhe und Hände-Desinfektion sowie eine entsprechende Dekolonisierung probate Mittel seien. Zur Frage der Isolierung herrsche bislang keine Einigkeit. Die Richtlinien des RKI besagten, dass elektive Eingriffe an Patienten mit MRSA-Infektion bzw. Kolonisierung zu vermeiden sind und diese am Ende des OP-Programms operiert werden sollen (ähnliche Richtlinien existieren in den USA). Das Operieren eines Patienten am Ende des Programms sei, so Dettenkofer, jedoch nicht evidenzbasiert! Es wurde ebenso die Frage nach dem Screening des Personals diskutiert. Solche Screenings werden in den Niederlanden z. B. regelmäßig durchgeführt, in Deutschland sei dies nicht üblich. Dies mache in seinen Augen auch dann relativ wenig Sinn, wenn ein Operateur, der definitiv kontaminiert sei, trotzdem in den OP dürfe.

In der zweiten Sitzung lieferte Dr. M. Diefenbeck (Halle) ein klar gegliedertes Übersichtsreferat zur „Pathophysiologie der Infektionen von Knochen und Gelenken“. In der Diskussion wurde die Frage erörtert, für welchen Zeitraum der „Frühinfekt“ definiert werden müsse (< sieben Tage (Schmidt, Hamburg), bis zu sechs Wochen (Diefenbeck, Halle)?). In dem Referat von Dr. M. Militz (Murnau) wurde deutlich, dass eine kurze Behandlungsdauer und geringe Behandlungskosten sowie eine definitive Ausheilung der akuten Osteitis nur dann gewährleistet sind, wenn der Infekt tatsächlich sofort erkannt und rasch beherrscht wird. Der Erhalt der Funktion bzw. die „Rettung“ der Osteosynthese stehen hinter der Forderung nach der Beherrschung des Infektes zurück. Hierzu ist die frühe Revision. Handschuhwechsel vor dem „sauberen Teil“ der Operation sei eine sinnvolle Forderung, da eine Keimreduktion um 50% erreicht werden könne (Daten aus Murnau). Heftig diskutiert wurde das Verfahren der Vakuumversiegelung mit Etappenlavage gegen das radikale Débridement mit Primärverschluss. Es wurde rasch klar, dass evidenzbasierte Daten zu diesem Thema nicht vorliegen und dass – insbesondere in der septischen Knochenchirurgie – prospektive Studien schon deshalb nicht an einer Einrichtung durchführbar sind, da die Patientenzahlen (trotz Spezialabteilungen) zu gering sind. Eine Anstrengung, solche Daten zu generieren, müsste von allen Spezialabteilungen in Deutschland gemeinsam unternommen werden (multizentrische Studien).

In dem Referat von Dr. H. G. K. Schmidt (Hamburg) über das Komplikationsmanagement der chronischen Knocheninfektion gab es klare Statements:  Knocheninfektionen müssen in Zentren behandelt werden. Die Untersuchungen bis zur Diagnosestellung müssten Anamnese, Befund, technische Untersuchungen sowie Bakteriologie und Histologie beinhalten. Und: das Vorgehen muss ausreichend radikal sein. Nur ein Zentrum könne guten Gewissens bei einem Patienten entscheiden, ob eine Amputation durchgeführt werden muss oder ob ein Segmenttransport zum Ersatz des Knochens nach radikalen Débridement möglich ist. Dr. Schmidt, wurde mit 57,5% zum besten Redner des Symposiums gewählt. Hierzu unsere herzlichen Glückwünsche! (Abb. 5)

Das Referat von Prof. Dr. Dr. G. O. Hofmann (Halle / Jena) sensibilisierte dafür, dass die Anzahl der implantierten Hüft- und Kniegelenkprothesen pro Jahr in Deutschland mit der älter werdenden Bevölkerung ständig anwachse und damit auch die Anzahl der Infekte. Auch er sprach sich für eine Zentrumschirurgie bei Protheseninfektionen aus. Diskutiert wurde der Zeitpunkt für eine (Teil-)Synovektomie, ebenso die Frage, warum bei Herzklappenoperationen routinemäßig Antibiotika gegeben werden, bei orthopädischen Prothesen jedoch nicht.

Prof. Dr. R. Ascherl (Leipzig) behandelte in seinem Referat über den Einsatz lokaler Antibiotikaträger insbesondere die Problematik des Biofilms. Wirkstoffkombinationen müssten wirksam und wenig belastend sein. Sie müssten in einer Matrix untergebracht sein, die auch praktisch anwendbar ist. Eingehend diskutiert wurde die Frage, wie hoch der Wirkspiegel im Gewebe sein muss. Ein Problem, das weiteren Studien vorbehalten bleibt ist die mögliche Diskrepanz zwischen in-vitro gemessenen Spiegeln und denen am Wirkort bei lokaler Anwendung.

Dr. M. Bühler (Frankfurt/M.) zeigte in seinem Vortrag, mit welchen technischen Tricks es möglich ist, die Zuziehung eines plastischen Chirurgen beim Verschluss von Weichteildefekten zu vermeiden. Er stellte hierzu auch den Prototyp eines „Skin traction device“ vor, mit dem über längere Zeit die Haut über einen Knochen-Weichteil-Defekt zusammen gezogen werden kann.

In der dritten Sitzung über intrathorakale Infektionen erläuterte Dr. F. Herth (Heidelberg) die Probleme mit parapneumonischen Empyemen im Stadium I: Die Nachweisgrenze eines Ergusses im Röntgenbild liege bei 300 ml, im Sono bei 10 ml. Die Klinik sei nicht immer eindeutig, sodass die einmalige (!) Punktion „erlaubt“ sei. Hier seien pH und Glukose (Diagnostik: fünf Minuten!) zu bestimmen. Bei entsprechender Verschiebung der Werte sei eine dicklumige Drainage (nicht unter 28Ch) indiziert. Bei negativem Ergebnis plädiere er für die Antiobiotikagabe für 14 Tage bei entsprechender Klinik und Nachweis des Erregers nach 48 Stunden (Staphylokokken, Streptokokken).

Dr. M. Klopp (Heidelberg) definierte die entsprechenden Stadien des Empyems und gab pragmatische Richtlinien an die Hand. Je nach Klinik sei im Stadium I die alleinige Antibiotikatherapie, die zusätzliche Versorgung mit Drainage oder auch die video-assistierte Thorakoskopie (VATS) indiziert. Im Stadium II solle entweder die VATS oder die Fibrinolyse zur Anwendung kommen. Im Stadium II und III müsse die Anlage eines Thorakostomas erwogen werden. Immer sei im Stadium III die Dekortikation und ggf. Defektdeckung indiziert. Die Frage nach der Wirksamkeit der Fibrinolyse wurde diskutiert.

Dr. H. Hoffmann (Heidelberg) hielt ein klar gegliedertes Referat zur Sanierung des „Septischen Thorax als postoperativer Komplikation“. Über seltene Formen der intrathorakalen Infektion (iatrogene Ösophagusverletzung und Boerhaave-Syndrom) sprach Prof. Dr. S. Jonas (Berlin). In der Diskussion ging es im Speziellen um „Oesophagoskopie vs. Kontrastmittel-Gabe“ bei der Diagnostik. Bester Redner der Sitzung war mit 32,1% Dr. Klopp (Abb. 5).

Die vierte Sitzung über die „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ wurde durch Frau Dr. C. Friedrichs (Leipzig) eröffnet. Nach allgemeiner Einleitung (Inzidenz der Wund- und Protheseninfektion) plädierte die Vortragende für eine Antibiotikaprophylaxe bei Prothesenoperationen i. S. einer Singleshot-Gabe und zwar „taylor-made nach Resistenzlage des Krankenhauses“ und in Absprache mit den Hygienikern.

Prof. Dr. B. Reith (Konstanz) sprach sich tendenziell gegen apparative und Labordiagnostik bei Protheseninfektionen aus und legte das Schwergewicht auf die klinische Diagnose des Infektes. Bei Verdacht sei zu punktieren (einmal!). Wie auch in den Vorträgen zuvor, wurde in der Diskussion das CRP als Verlaufs-Parameter angesehen, in der Akutdiagnostik allenfalls das Procalcitonin (PCT).

Von Prof. Dr. H. Zühlke (Wittenberg) gab es klare Statements zur Stadien-Einteilung und zum operativen Vorgehen beim Protheseninfekt, wobei insbesondere silberbeschichtete Prothesen (elementares Silber) als zukunftsträchtig in der Behandlung des Protheseninfektes herausgestrichen wurden.

Als bester Redner der Sitzung beschloss Prof. Dr. M. Zegelman (Frankfurt/M.) die vier Fachsitzungen mit einem Referat über die geeigneten Ersatzmaterialien bei tiefer Infektion (Abb. 5).

Auf besondere Einladung der B. Braun Melsungen AG berichtete Prof. Dr. A. Rushay aus Donetsk (Ukraine) über seine Erfahrungen mit der „Septischen Chirurgie in der Ukraine“. Der Vortrag machte deutlich, dass die Standards in Europa, auch Jahre nach der Öffnung des eisernen Vorhangs, noch weit auseinander liegen. Prof. Rushay, der in der Industriestadt Donetsk Vorstand des Instituts für Septische Knochenchirurgie ist, hatte auf dem Gesellschaftsabend in den Hackeschen Höfen Gelegenheit, mit den Fachkollegen in regem Austausch zu treten, wobei auf beiden Seiten bekundet wurde, wie wichtig die fachliche Begegnung zwischen den ehemaligen Systemen Ost und West sei.

gez. PD Dr. med. Martin H. Kirschner