"Perioperative Ergebniskontrolle in der Viszeralchirurgie"

Sitzung 1

Timmermann, Würzburg
Perioperative Ergebniskontrolle in der Strumachirurgie - Neuromonitoring

Lorenz, Halle
Perioperative Ergebniskontrolle in der Nebenschilddrüsenchirurgie durch intraoperative Parathormonschnellbestimmung

Lippert, Magdeburg
Intraoperative Kontrolle bei brusterhaltender Mammachirurgie

Hölscher, Köln
Intraoperative Kontrolle in der Ösophagus- und Magenchirurgie

Gross, Hamburg
Endoskopische und radiologische postoperative Kontrolle nach Ösophagus- und Magenersatz

Sitzung 2

Ludwig, Rostock
Intraoperative Cholangiografie bei laparoskopischer Cholecystektomie?

Hopt, Freiburg
Perioperative Ergebniskontrolle in der Leberchirurgie

Izbicki, Hamburg
Intraoperative Diagnosesicherung in der Pankreaschirurgie

Tübergen, Münster
Perioperative endoskopische Diagnostik bei gastrointestinaler Blutung

Gellert, Berlin
Perioperative Diagnosesicherung bei intestinaler Blutung durch Kapselendoskopie?

Bittner, Stuttgart
Perioperative Ergebniskontrolle in der endoskopischen Leistenhernienchirurgie mit Berücksichtigung unterschiedlicher Netze

Sitzung 3

Schiedeck, Lübeck
Perioperative Maßnahmen zur Risikominimierung in der laparoskopischen Dickdarmchirurgie

Saeger, Dresden
Perioperative Absicherung und Qualitätskontrolle der Diagnostik beim Rektumkarzinom zur Frage der lokalen Therapie

Köckerling, Hannover
Intraoperative Kontrolle der onkologischen Qualität in der Rektumchirurgie

Junginger, Mainz
Neuromonitoring in der Rektumchirurgie

Herold, Mannheim
Perioperative Ergebniskontrolle in der Proktologie

Sitzung 4

Scheidbach, Magdeburg
Probleme der Datenerhebung und des Follow up bei flächendeckenden Beobachtungsstudien

Koch, Cottbus
Problemlösung

Gastinger, Cottbus
Ergebnisse 2001 / 2002

Am 07. / 08. 11. 2003 fand unter Mitwirkung des Konvents der leitenden Krankenhauschirurgen und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen in der Kulturfabrik Melsungen der 15. Workshop „Good Clinical Practice“ statt, der sich diesmal speziell an Viszeralchirurgen wendete. Die Thematik war der perioperativen Ergebniskontrolle gewidmet, die sich das Ziel setzt, einen Eingriff mit möglichst hoher Sicherheit und Qualität standardisiert durchzuführen. Damit war ein Thema gewählt worden, das der Intention unserer Reihe „Good Clinical Practice“ besonders gerecht wird, die sich nun schon seit 15 Jahren der Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung in der operativen Medizin widmet. Das Programm wurde nach den anatomischen Gegebenheiten gegliedert, es wurden Eingriffe sozusagen vom Hals bis zum unteren Gastrointestinaltrakt besprochen, beginnend mit der Ergebniskontrolle in der Schilddrüsenchirurgie, einem der häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriffe überhaupt. Hauptgefahrenpunkt der Schilddrüsenchirurgie ist die Verletzung des Stimmbandnerven, was heute bei gutartigen Erkrankungen der Schilddrüse zwar ein sehr seltenes Ereignis ist (etwa 1%), aber doch für den Patienten ganz erhebliche Konsequenzen (Heiserkeit bzw. bei beidseitiger Verletzung sogar schwere Luftnot) mit sich bringt. Es gilt, unter Qualitätsgesichtspunkten diese Komplikation möglichst ganz zu vermeiden, die Kontrolle der Nervenfunktion während der Operation macht es möglich den Nerv darzustellen, bevor an der Schilddrüse manipuliert wird. Dies hat die Sicherheit der Schilddrüsenchirurgie weiter erhöht, und so kann mit dem sog. Neuro-Monitoring die Verletzungsgefahr des Stimmbandnerven auf unter 1% gesenkt werden.

Weitere Ergebniskontrollen bezogen sich in der ersten Sitzung auf die Nebenschilddrüsen-Chirurgie, wobei es darum geht, diese kleinen Drüsen (unter 1 cm Durchmesser) sicher darzustellen, und auf die intraoperative Kontrolle bei der Chirurgie des Brustkrebs. Eingriffe wegen Brustkrebs werden heute mehrheitlich brusterhaltend durchgeführt, was einen erheblichen Aufwand beinhaltet, sowohl was die Diagnostik als auch zusätzliche Therapien angeht (Bestrahlungstherapie und Chemotherapie), und was zu der Forderung nach sog. Brustzentren geführt hat. Ähnliches gilt für die Chirurgie des Speiseröhren- und Magenkrebses. Diese Tumoren sollten ebenfalls nur noch in spezialisierten Zentren operiert werden. Welche Kontrollen hierzu notwendig sind, wurde erörtert.

· Eine zweite Sitzung widmete sich den schwierigen Operationen an der Leber und Bauchspeicheldrüse, die heute mit einer Sterblichkeitsrate von unter 5% durchgeführt werden, wobei sogar auf Bluttransfusionen verzichtet werden kann: Eingriffe, die noch vor 10-20 Jahren fünf und mehr Blutkonserven benötigten. Wichtig ist eine Ergebniskontrolle aber auch bei den einfacheren Operationen wie der Leistenhernien-Chirurgie. Bekanntermaßen ist die Versorgung des Leistenbruchs der häufigste allgemeinchirurgische Eingriff  überhaupt und doch ist nach wie vor offen, welches Verfahren man im geeigneten Fall durchführen soll: dies hängt auch vom Vergütungssystem und davon ab, ob der Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt wird und ob ein einseitiger oder beidseitiger Leistenbruch vorliegt. Bei älteren Patienten mit großen Leistenbrüchen hat sich die Verstärkung der Bauchwand durch ein künstliches Netz vieltausendfach bewährt und gilt als Standard. Die Entwicklung läuft darauf hinaus, möglichst leichtgewichtige Netze einzusetzen, wobei offen bleiben muß, ob eine Titanbeschichtung der Netze tatsächlich Vorteile hinsichtlich des Einheilverhaltens bietet.

· Der Samstag war der Dickdarmchirurgie und der Chirurgie des Mastdarms gewidmet, wobei es darauf ankommt, die Eingriffe nicht nur mit hoher Sicherheit sondern auch mit späteren hohem Patientenkomfort durchzuführen. Da der Dickdarmkrebs die häufigste Krebsform ist, die von Versorgungskrankenhäusern behandelt wird – die Chirurgie der Leber und der Bauchspeicheldrüse findet hingegen nur noch in Zentren statt –, war das Interesse besonders groß. Technisches Ziel bei diesen Operationen ist es, auf einen künstlichen Darmsausgang zu verzichten, was entsprechende perioperative Kontrollen erforderlich macht. Es kommt darauf an, den Mastdarmkrebs auch dann noch im Gesunden zu entfernen, wenn er nahe an den Schließmuskel heranreicht, was einen hohen technischen und diagnostischen Aufwand erfordert. In diesem Zusammenhang wurden die Daten der sog. Qualitätssicherungsstudie kolorektales Karzinom dargestellt.

Diese größte Feld-Studie Deutschlands auf freiwilliger Basis – es beteiligen sich mittlerweile 52 Kliniken dauerhaft an diesem Projekt – zeigt anhand von mehr als 10.000 Fällen, dass durch Qualitätssicherungsmaßnahmen die Ergebnisse deutlich verbessert werden können. In einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren ist die Zahl der Eingriffe, bei denen ein künstlicher Ausgang angelegt werden musste, beim Mastdarmkrebs von 30 auf 20% gesunken.

Eine Veranstaltung wie diese, die zum einen den hohen Sicherheitsstandard der Viszeralchirurgie belegt und zum anderen Maßnahmen diskutiert, wie diese Sicherheitsstandards weiter verbessert werden können, ist außergewöhnlich. Bei dem Workshop wurden nicht nur Ergebnisse vorgetragen sondern auch ausgiebig diskutiert. Es ging um mehr als nur um die Weiterbildung, nämlich darum, Standards zu erarbeiten.

Auch sei erwähnt, dass der Besuch der Tagung von der Hessischen Ärztekammer mit 8 Fortbildungspunkten bewertet wurde.

Am Ende der Tagung dankten alle Organisatoren der B. Braun Melsungen AG und der B. Braun-Stiftung, die diese Veranstaltung ermöglichten, für ihr außergewöhnliches Engagement bei der Qualitätsverbesserung in der Allgemeinchirurgie.

Ein Forum wie dieses, das sowohl Studienergebnisse präsentiert und neue Standards diskutiert, kommt im wahrsten Sinne der Idee, für eine „gute klinische Praxis in der operativen Medizin“ zu sorgen, entgegen. Die hohe Teilnehmerzahl, die nun schon konstant diese Tagung besucht (ca. 180 Teilnehmer) beweist, dass durchaus ein Bedarf für diese Art der Fortbildung besteht.

Sitzungsbewertung
Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob das Thema wenig (0), mittel (50%) oder stark (100%) für sie von Interesse war, ob die Erwartungen zum Sitzungsbesuch nicht (0) oder voll (100%) erfüllt wurden und ob die Diskussion(szeit) angemessen war und zum Verständnis des Themas beitrug, wobei wiederum die Wertung von keiner Zustimmung (0) bis volle Zustimmung (100%) reichte.

1.    Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem Interesse. Sitzung 3 fand einen Zustimmungsgrad von 91%, Sitzung 4 von 80%.

2.    Erfüllung der Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen nicht in gleicher Weise erfüllt. Für Sitzung 3 wurde eine Erwartungserfüllung von 85% angegeben, für Sitzung 4 von 70%.

3.    Diskussion(szeit)
Mit der Diskussion(szeit) waren die Teilnehmer weitgehend zufrieden. Sitzung 3 erreichte einen Zufriedenheitsgrad von 86%, Sitzung 4 von 76%.

Gesamtbewertung
Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, der Zufriedenheitsgrad mit den Themen betrug über alle Sitzungen 85%, die Erwartungen wurden zu 78% erfüllt und die Diskussion war gleichfalls angemessen (Zufriedenheitsgrad 82%). Es ergab sich damit ein Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 81%, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfasste Zufriedenheitsgrad betrug 82%.

Was die einzelnen Sitzungen angeht, so war allerdings die Einschätzung unterschiedlich, der Zufriedenheitsgrad mit Sitzung 3 betrug 87% verglichen mit 75% bei Sitzung 4 (siehe Abb. 1).

Rednerbewertung
Zusätzlich hatte das Publikum die Möglichkeit, im Freitext den Redner zu benennen, der es in der jeweiligen Sitzung am meisten ansprach. Auch diese Felder wurden komplettiert, pro Sitzung gab es jeweils einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).

Benchmarking
Diese Art des Benchmarking träg zur Qualitätssicherung von Tagungen (einschließlich der Zeitplanung) bei und ist bei der Auswahl der Themen hilfreich. Dies zeigen auch Vergleichsuntersuchungen (siehe Abb. 3).

Melsungen, im Dezember 2003

gez. Prof. Dr. R. T. Grundmann