Sitzung 1
Der Ist-Zustand
 
 
Sitzung 2
Die Entwicklung zum Chirurgen
 
 
Sitzung 3
Vermittlung technischer Fertigkeiten
 
 
Sitzung 4
Wie sieht die Zukunft aus? 
 

Am 08./09. November 2002 fand in Melsungen mit Unterstützung der B. Braun Stiftung der mittlerweile 14. Workshop „Good Clinical Practice“ statt, unter dem Titel „Chirurgische Ausbildung – wie erreichen wir die Besten?“. Mitveranstalter waren die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und der Berufsverband der Deutschen Chirurgen, die ein Thema aufgriffen, das speziell in den Kliniken der neuen Bundesländer bereits Realität geworden ist: der Nachwuchsmangel, der dazu führt, dass viele Assistentenstellen mittlerweile unbesetzt sind – und dies vor dem Hintergrund des Arbeitszeitschutzgesetzes, das eine Dienstplangestaltung wie bisher (Fortsetzung der Arbeit nach nächtlichem Bereitschaftsdienst) ausschließt und damit eigentlich zusätzliche Stellen erforderlich macht.

Die Aktualität des Themas belegte die Eröffnungsrede des Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Prof. Haas, der ein soeben erarbeitetes Memorandum zur Zukunft der jungen Chirurgen vorstellte, in dem darauf hingewiesen wird, dass die Weiterbildung wesentlich strukturierter als bisher zu erfolgen habe, will man ausreichend Nachwuchs gewinnen. Wie die Weiter- und Fortbildungskonzepte in Europa aussehen, wurde von dem Präsidenten des Berufsverbands, Prof. Witte, vorgestellt, der betonte, dass es zwar bereits heute ein europäisches Facharztzertifikat gäbe, dass der Erwerb aber noch freiwillig sei, so dass Facharzturkunden in den EU-Ländern zwar wechselweise anerkannt würden, der Ausbildungsstand jedoch höchst unterschiedlich sei. In Italien z. B. könne man den Facharzt „in der Bibliothek erwerben“, man müsse nur lange genug in den Kliniken Assistenzen verrichten: ohne je eine Operation selbst durchgeführt zu haben, würde dann die Befähigung zum Facharzt bescheinigt. Prof. Witte sprach vom „theoretischen Chirurgen“. Umgekehrt ist die Ausbildung z. B. in Großbritannien und in den Niederlanden sehr strukturiert; allerdings stehen dort nur wenige Ausbildungsplätze zur Verfügung, so dass in diesen Ländern – wie auch in Skandinavien – ein erheblicher Chirurgen- und Assistenmangel herrscht, den man durch deutsche Studienabgänger aufzufangen sucht, was dazu geführt hat, dass dort mittlerweile ca. 10.000 deutsche Jungmediziner arbeiten, die uns fehlen. Unter dem Gesichtspunkt, dass ein Medizinstudienplatz knapp 20 mal so teuer ist wie der Studienplatz eines Juristen, ist dies ein unerträglicher Zustand, denn wir investieren Geld in andere Gesundheitssysteme und Berufsanfänger, die dem deutschen System den Rücken kehren (wegen den schlechten Arbeitsbedingungen).

Die Arbeitsbedingungen wurden eingehend von den nachfolgenden Rednern thematisiert, wobei auch die junge Generation zu Wort kam, die darstellen konnte, warum sie sich nicht mehr chirurgisch ausbilden lassen wolle, vor allem auch wegen der ausufernden Bürokratie nach DRG-Einführung, die es in dieser Weise nirgends gibt. In den DRG-Herkunftsländern USA und Australien z. B. erfolgt die Dokumentation durch Hilfspersonal, während bei uns der Verwaltungsaufwand den Ärzten zusätzlich aufgebürdet wird. Dass Arbeitsbelastung und Entlohnung vergleichsweise schlechter als bei anderen akademischen Berufsanfängern sind, steht außer Zweifel, trotzdem wird politischerseits bei leeren Kassen nichts unternommen und so fragte die Mehrzahl der Redner, ob dies nicht sogar gewollt sei. In anderen Ländern gäbe es lange Wartelisten auf Operationen und so wäre es wohl beabsichtigt, eine gewisse Mangelsituation auch bei uns zu schaffen, um einer vermeintlichen Überversorgung entgegenzuwirken. Dass diese Mangelsituation bald eintreten könnte, machte Prof. Boldt, Ludwigshafen, klar; er wies darauf hin, dass in der Anästhesie die Situation, speziell in Ostdeutschland, noch schlechter als in der Chirurgie sei: in manchen Kliniken sind nicht einmal 50 % der Assistenstellen von deutschen Bewerbern zu besetzen.

Neben den Arbeitsbedingungen stand die eigentliche Ausbildung zur Debatte, es geht darum, diese besser zu strukturieren und die operativen Fertigkeiten so zu vermitteln, dass dies zu keiner Gefährdung des Patienten führt. So besteht kein Zweifel daran - auch wenn dies die Öffentlichkeit nicht wahrnimmt - dass Operateure am Patienten „trainieren“ und dass der erfahrene Operateur bessere Ergebnisse als der weniger erfahrene erzielt. Um die Risiken zu minimieren, bedarf es einer Übung der Einzelschritte, ehe eine komplette Operation absolviert werden kann. Einzelschritte lassen sich im Tiermodell lernen, dies ist jedoch teuer und nur wenige Universitätskliniken haben hierzu die Möglichkeit. Interessanterweise nimmt die Bevölkerung die Ausbildungsrisiken ohne Protest billigend in Kauf, während ein Tierversuch kaum genehmigt wird: dem Tierschutz wird mehr Aufmerksamkeit gewidmet als der Patientensicherheit! Bei dieser gesellschaftlichen Schieflage wundern auch nicht die oben geschilderten Arbeitsbedingungen, die dazu führen, dass übermüdete Assistenten und Operateure am Tisch stehen, obwohl dies, wie amerikanische Untersuchungen eindeutig belegen, die Fehlerquote erhöht. In der Luftfahrt ist dies längst erwiesen: die dortigen Sicherheitsbestimmungen sollten auf den Operationsbetrieb übertragen werden. Was das Training angeht, so wäre auch in der Chirurgie das in der Luftfahrt erprobte Training am Simulator durchführbar, wie Prof. Buhr, Direktor der Chirurgischen Klinik Benjamin Franklin, Berlin, erläuterte. Jedoch stehen die Kosten der Computerprogramme ihrer weiten Verbreitung entgegen, letztlich ist bereits heute sehr viel mehr machbar als dies unter den finanziellen Rahmenbedingungen tatsächlich geschieht. Prof. Müller, Charité Berlin, hob hervor, dass Ausbildung teuer sei und sehr wohl alle Anfänger-Operationen durch einen Facharzt trainiert werden könnten, der sich ausschließlich der Lehre widmet, wenn es denn hierfür Stellen gäbe.

Einig waren sich alle Redner darüber, dass die Entwicklung des Gesundheitssystems in den USA einen Vorgeschmack auf das gibt, was bei uns zu erwarten ist: es werden in Zukunft wesentlich weniger Chirurgen als bisher zur Verfügung stehen, die Assistenzen werden dann von Hilfspersonal durchgeführt, das nicht mehr eines kompletten Medizinstudiums bedarf und der Stationsdienst wird von Allgemeinmedizinern übernommen, die nicht mehr operativ ausgebildet werden. Die Qualität der chirurgischen Versorgung kann unter diesen Umständen in der Breite sicherlich nicht aufrechterhalten werden. Dies zeigen auch die Komplikationsstatistiken aus den USA, die in der Fläche deutlich höhere Komplikationsraten als bei uns und eine deutlich schlechtere Versorgung rund um die Uhr (im 24-Stunden-Dienst) demonstrieren. Die Spitzenleistungen der großen amerikanischen Universitätszentren dürfen nicht als Gegenargument gegen diese Ausführungen herangezogen werden.

Das Fazit dieses Workshops war sowohl ein optimistisches als auch pessimistisches: optimistisch dahingehend, dass die vorgeschlagenen strukturellen Verbesserungen in der Weiter- und Ausbildung wohl in Zukunft verstärkt genutzt werden, zumal sich Chefärzte – wollen sie Mitarbeiter gewinnen - mehr als bisher mit dem Problem der Ausbildung beschäftigen (müssen). Die Berufsaussichten des jungen Chirurgen sind demnach – gerade weil der Mangel abzusehen ist – durchaus als gut zu bezeichnen.

Demgegenüber steht die Patientenversorgung in der Fläche, deren Qualität bei den geplanten Sparmaßnahmen nicht aufrechtzuerhalten ist. Wartezeiten auf Operationen sind vorprogrammiert und politisch gewollt. Wahrscheinlich muss dies auch so sein, damit die Öffentlichkeit erkennt, dass die Arbeitsbedingungen der jungen Ärzte im Krankenhaus im Vergleich zu anderen Studienabgängern schlecht sind, wie dies in einem abschließenden Referat deutlich wurde, in dem Herr Triebel von der Bertelsmann AG die Nachwuchsförderung in diesem Medienunternehmen vorstellte - Arbeitsbedingungen, von denen die jungen Assistenten im Krankenhaus nur träumen können….

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Sitzungsbewertung
Während der Tagung konnten die Zuhörer nach jeder Sitzung ihre Meinung darüber abgeben, ob sie mit dem Thema mehr oder minder zufrieden waren (0 – 100 %), ob die Erwartungen erfüllt wurden (0 – 100 %) und ob die Diskussion angemessen war (0 – 100 %). Pro Sitzung wurden wenigstens 49 (letzte Sitzung IV), maximal 78 Fragebögen (Sitzung I) abgegeben, so daß wir in der Summe 269 Beurteilungsbögen auswerten konnten.

Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, der Zufriedenheitsgrad mit den Themen betrug über alle Sitzungen 86 %, die Erwartungen wurden zu 72 % erfüllt und die Diskussion war weitgehend angemessen (Zufriedenheitsgrad 70 %). Es ergab sich damit einen Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 76 %, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfaßte Zufriedenheitsgrad betrug 82 %, siehe Abb. 1). Was die einzelnen Sitzungen angeht, so gab es in diesem Jahr erstmals keine wesentlichen Unterschiede (der Zustimmungsgrad schwankte zwischen 74 % und 79 %), so dass wir auf eine weitere Analyse hier verzichten können.

Zusätzlich hatte das Publikum die Möglichkeit, im Freitext den Redner zu benennen, der es in der jeweiligen Sitzung am meisten ansprach. Auch diese Felder wurden komplettiert, pro Sitzung gab es jeweils einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren möchten (siehe Abb. 2). Da in Sitzung I und II die Unterschiede in der Zustimmung ganz knapp ausfielen, haben wir hier auch die sogenannten „Zweitplazierten“ markiert. Um die Anonymität zu wahren, haben wir weitere Plazierungen nicht ausgedruckt.

Im Sinne eines Qualitätsmanagements sind solche Auswertungen – auch im Hinblick auf die Planung weiterer Symposien – sehr hilfreich und so danken wir allen Mitwirkenden ganz herzlich.

gez. Prof. Dr. R. T. Grundmann