B. BRAUN-STIFTUNG

19. Workshop „Good Clinical Practice“:          
Hernienchirurgie - von der Stange oder nach Maß?

Vom 14.- 15. 12. 2007 war das Langenbeck-Virchow-Haus in Berlin erneut Veranstaltungsort für den nunmehr 19. Workshop „Good Clinical Practice“. Die Veranstaltung mit dem Titel „Hernienchirurgie - von der Stange oder nach Maß?“ wurde erstmals durch die B. Braun-Stiftung veranstaltet. Mit 525 Anmeldungen aus Deutschland, Schweden, Luxemburg, Schweiz und Österreich war das Interesse beachtlich. Der Zufriedenheitsgrad der Teilnehmer betrug 82 %, damit gehörte die Veranstaltung zusammen mit dem vorangegangen GCP-Workshop und inklusive Kasseler Symposium zu den bisher besten Veranstaltungen der letzten Jahre (Abb. 1). Dabei wurden von Fach- und Oberärzten (über 60 % der Teilnehmer) besonders das Thema des Symposiums und die Möglichkeit zur ausgiebigen Diskussion gelobt (Abb. 2). Verschieden Aspekte, darunter Aktualität der Themen, Einhaltung des Zeitrahmens und Neutralität wurden gelobt (Abb. 3, 4).

Unter der wissenschaftlichen Leitung von Herrn Prof. V. Schumpelick wurde in fünf Sitzungen der grundlegenden Frage nachgegangen, welche Möglichkeiten und Risiken sich hinter einer Standardisierung der Leistenhernienchirurgie verbergen.

In der ersten Sitzung mit dem Titel „Leistenhernie: Woher - Wohin“, ging es allgemein um Standards und ihre Auswirkungen. Im ersten Vortrag (Klinge) wurde die Existenz eines Standardpatienten und einer Standardhernie verneint. Folglich wären auch Standardverfahren und ihre Überprüfung in Studien in Frage zu stellen. Während es einen Goldstandard nicht geben könne, sei eine patientenzentrierte Therapie mittels – allerdings standardisierter Techniken - zu fordern. Der Vortrag von Prof. Dr. U. Klinge (Aachen) wurde von 60 % der Zuhörer als der beste der Sitzung bewertet und gehörte damit, zusammen mit dem Beitrag von Priv.-Doz. Conze, zu den Besten der Veranstaltung (Abb. 5). Das nachfolgenden Referat (Schweins) verdeutlichte, dass die Leistenhernienchirurgie aufgrund der hohen Eingriffszahl und der damit verbunden finanziellen Situation dem Chirurgen und dem Krankenhaus eine hohe Verantwortung brächten, während der Patient häufig nur eine geringe Verbesserung seiner Symptome erlebe. In einer Standortbestimmung (Lammers) wurde dargelegt, dass sich in den vergangen 100 Jahren ein deutlich verbessertes Verständnis der Erkrankung und der anzuwendenden Technik ergeben habe, erkennbar unter anderem auch an einer Verbesserung der Rezidivrate.

In der zweiten Sitzung wurden die etablierten Verfahren in der Leistenhernienchirurgie anhand von kurzen Filmsegmenten dargestellt, und bildeten so die Grundlage für die nachfolgende Diskussion ihrer aktuellen Wertigkeit. Es wurde deutlich, das die Verfahren nach Shouldice (Faß) und Lichtenstein (Gai) aber auch TAPP (Zirngibl), TEP (Kuthe) und der Plug (Zieren) entsprechend dem jeweiligen Patienten (Alter, Bruchform, Co-Morbidität), der jeweiligen Expertise (unterschiedliche Lernkurven) und den jeweiligen Umständen (Lokalanästhesie, ambulante Versorgung, u. a.) sämtlich eine grundsätzlich zufrieden stellende Versorgung eines Leistenbruchs gewährleisten können.

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen und stellen hinsichtlich Genese und Versorgung der Hernien eine eigenständige Gruppe dar (Steinau). Neben der spezifischen Versorgung durch Kinderchirurgen betreffen weitere offene Fragen die Rolle der laparoskopischen Versorgung, die Verbesserung der Diagnostik und die Versorgung der Gegenseite.

In der dritten und letzten Sitzung des Tages galt es zu klären, was im Falle von postoperativen Schmerzen und bei Rezidiven zu tun ist. Diese Ereignisse, treffend als „chirurgische Niederlagen“ bezeichnet (Arlt), können langen Bestand haben. Im Falle eines Rezidives (3 – 10 % der Fälle) ist in der Regel ein Verfahrenswechsel anzustreben. Chronischer, invalidisierender Leistenschmerz kann in bis zu 3 % auftreten und erfordert eine differenzierte Diagnostik. Eine erfolgreiche Therapie kann bei 60 - 80 % der Patienten erfolgen. Grundlagen für diese postoperativen Probleme sind nicht nur die Erfahrung des Chirurgen sondern auch biologische Unterschiede. Es wurde ausgeführt (Junge), dass bessere Implantate (leichtgewichtig, großporig, elastisch) gerade auch vor diesem Hintergrund helfen und in Zukunft – auch durch neuartige Materialien und Beschichtungen - helfen werden.

In der Zusammenfassung des Tages von (Prof. Schumpelick) wurde betont, welche eingeschränkte Aussagefähigkeit prospektiv-randomisierte Studien haben können und welcher Stellenwert der Klassifikation der Leistenhernie (lateral, medial, Größe) zukommt. Zusammen mit der Erfassung von Risikofaktoren (Rezidiv, Familienanamnese und Rauchen) kann somit eine für den Patienten maßgeschneiderte Therapie festgelegt werden, wobei er primär die offenen Verfahren favorisieren würde. Endpunkte dieser Therapie seien jedoch zunehmend weniger die Rezidivrate als vielmehr die postoperative Beschwerdefreiheit.

Der zweite Tag stand unter dem Zeichen der Bauchwand- und Narbenhernie. Es zeigte sich, dass die Rezidivgefahr für die Nabelhernie unterschätzt wird, wenn Risikofaktoren, wie Größe des Defektes und BMI, außer Acht gelassen werden (Höferlin). Eine quere Versorgung mit nicht-resorbierbarer Naht sei nicht zu empfehlen wenn eine primäre Hernie mit einer Größe > 2 cm und ein BMI > 30 vorliegt. In dem nachfolgenden Referat (Seiler) wurde der Frage nachgegangen, ob die Narbenhernie nunmehr besser behandelt wird als früher. Demzufolge seien heutzutage insgesamt mehr Narbenhernien zu verzeichnen, jedoch auch mehr Rezidive. Immerhin habe sich das pathophysiologische Verständnis (Behandlung mit Netz, anderer Wundverschluss) und die Studienlage verbessert. Die Zunahme von laparoskopischen Eingriffen und auch der Einfluss von NOTES könnten eine Minderung der Narbenhernieninzidenz erbringen. Bezüglich der Position des Kunststoffnetzes (Conze) wurde aufgezeigt, dass eine Sublay-Position und die Überlappung des Defektes um mehr als 5 cm zu empfehlen sind. Die Positionierung ist insbesondere im Bereich der Blase und des Rippenbogens technisch anspruchsvoll. Nachfolgend wurde gezeigt, das laparoskopische Verfahren (Berger) auch für komplexe und parastomale Hernien geeignet sein können. Obwohl die interindividuelle Adhäsionsneigung sehr unterschiedlich sein kann, so seien doch generell noch bessere Netze für die intraperitoneale Lage wünschenswert. Nach Veränderungen der Konstruktion stellt die Technik nach Kugel für ausgedehnte Fasziendefekte und komplizierte Bauchwandhernien eine Therapieoption dar (Bauer). Die Datenlage zu dieser Technik ist insgesamt noch unzureichend.

In der fünften und letzten Sitzung wurde dargelegt wie Spezialfälle mit großen oder lateralen Defekten durch die Methodik nach Ramirez (Stumpf) und eine subtile Präparation der seitlichen Bauchwand versorgt werden können. Die Schicht zwischen M. obliquus internus und externus ist als Netzlager geeignet. Zuletzt wurden die therapeutischen Optionen bei Infekt und anderen Komplikationen (Peiper) beleuchtet. Neben einer weitgehenden Prophylaxe (Hygiene, Antibiotikagabe) sind Vakuumversiegelung und - in seltenen Fällen- eine Netzexplantation notwendig, um Infektionen adäquat zu behandeln. In der zweiten Zusammenfassung (Schumpelick) wurde deutlich, dass trotz besserer Studienlage viele Fragen bleiben, die den Einfluss der Defektgröße, die Netzbefestigung, die Netzeigenschaften und die Bedeutung der Makroanatomie betreffen.

In dem besonderen Vortrag legte Prof. Böhm mit einer sehr überraschenden Einleitung den Sinn und Unsinn von Standards in der Hernienchirurgie offen, wobei zu differenzieren sei zwischen klinischen und technischen Standards.

Insgesamt hat der Workshop deutlich gemacht, dass ein individuell angepasstes Vorgehen auf dem Boden etablierter und fortzuentwickelnder Standardisierungen die Zukunft in der Hernienchirurgie darstellt. Einen Standard, wie in technischer Hinsicht, wird es nicht geben. Alle Vorträge sind wieder unter http://www.gcp-workshop.de unter dem Menüpunkt „Rückblick“ zu finden.

Der Berliner Abend fand im Meilenwerk statt, wobei die ausgestellten automobilen Exponate und die Musik von Felix Truxa und den Salonharmonikern einen entspannten Meinungsaustausch förderten.

Trotz des sehr großen Andrangs wurde das eng gesteckte Programm verzögerungsfrei eingehalten. Unser großer Dank hierfür gilt Sitzungsleitern, Referenten und nicht zuletzt dem Auditorium.


gez. PD Dr. med. Alexander Schachtrupp