„Notausgang Stoma: unnötig?“

Zusammenfassung
Zum diesjährigen GCP-Workshop wurden 250 Teilnehmer begrüßt. Der Workshop erfasste viele Aspekte angesprochen, die sich im Zusammenhang mit der Anlage oder Rückverlagerung des künstlichen Darmausgangs ergeben. Neben Videopräsentation, die zum Beispiel deutlich machten, wie unterschiedlich die Anlage sein kann, wurden auch rechtliche Aspekte und der Umgang mit Komplikationen beleuchtet. Obwohl das Leben mit einem Stoma in vielen Situationen zu einer besseren Lebensqualität führt als ohne, so ist die Anlage als evidenzbasierter Standard unter bestimmten Gesichtspunkten kritisch zu hinterfragen. Auch in diesem Bereich der Allgemein- und Viszeralchirurgie besteht weiterer Studienbedarf obwohl die Bedeutung des Stomas als Ausgang in der Not bzw. zum Vermeiden größeren Übels weiterhin besteht. Die Veranstaltung traf auf große Zustimmung der Teilnehmer wie aus den Bewertungsbögen zu entnehmen war.

Sitzung 1: „Stoma – State of the Art“

Das Stoma – Rechtliche Aspekte (Bock, Berlin)
Es wurden neben den allgemeinen Grundlagen der rechtlichen Beziehung zwischen Chirurg und Patient im Zusammenhang mit der Anlage oder Vermeidung eines Stomas, stomaspezifische Aspekte angesprochen. Bekanntermaßen kommt dabei der Eingriffsaufklärung zur Erlangung der Einwilligung des Patienten als Rechtfertigungsgrund eine besondere Bedeutung zu. Diese muss durch einen qualifizierten Arzt, mit adäquatem Inhalt und Umfang, in richtiger Art und Weise (Stufenaufklärung), zum richtigen Zeitpunkt, an zutreffenden Adressaten und unter aussagekräftiger Dokumentation erfolgen. Sollte der Operateur aus zeitlichen Gründen nicht dazu kommen selbst aufzuklären, so muss er sich vergewissern, dass adäquat aufgeklärt worden ist, z. B. durch eine Visite des Patienten und entsprechende Fragestellungen. Hinsichtlich der Dokumentation werden Standardbögen zur Operationsaufklärung empfohlen, wobei diese durch Skizzen oder Notizen zu Fragen des Patienten individualisiert werden müssen. Aufklärung ist ärztliche Aufgabe, sie kann daher nicht durch Pflegekräfte, wie z. B. Stomatherapeuten erfolgen. Natürlich kann eine Beratung und Informationsweitergabe durch Stomatherapeuten erfolgen, diese ersetzt aber nicht die Aufklärung. Bei komatösen Patienten, bei denen z. B. die Anlage eines Stomas vor dem Hintergrund ausreichend „Gefahr im Verzug“ erfolgen muss, so kann dieser Eingriff auch ohne Aufklärung und Einwilligung erfolgen. Bei einem Zeitrahmen, der über diese Notfallsituation hinausgeht, ist die Einrichtung einer Betreuung erforderlich. Die Einwilligung der Angehörigen ist in diesem Zusammenhang bekanntermaßen nicht möglich. Darüber hinaus wurde auch dargelegt, dass der Patient auch über Folgekosten, die sich z. B. über spezielle Verbandsstoffe oder Behandlungsoptionen (Irrigation) ergeben könnten, aufzuklären ist.

Videopräsentation: Descendostoma und Ileostoma – So wird es gemacht (Farke, Berlin – Fürst, Regensburg – Runkel, Villingen-Schwenningen)
Die drei Videopräsentationen zeigten zum Teil konventionelle, aber zu einem Großteil auch laparoskopische Anlagen eines Stoma. Wie erwartet zeigte sich, dass in einer Vielzahl von Dingen ein unterschiedliches Vorgehen etabliert ist. Diese Unterschiede erstreckten sich unter anderem auf die Anlage einer Dreipunktnaht zur Eversion des Stoma, die Anlage eines Reiters, das Drehen des Ileostoma zur Optimierung der Deviation und auf die Durchtrittsstelle (trans- oder pararektal). Im Rahmen der nachfolgenden Diskussion wurde deutlich, dass die Verwendung eines Reiters für die Verwendung eines Ileostoma offenbar nicht mehr für nötig befunden wird. Ebenso ist das Drehen des Ileostoma ebenfalls wohl nicht mehr zeitgemäß, zumal bei laparoskopischer Anlage ohnehin die Problematik einer Fehlrotation und einer eingeschränkten Funktion besteht. Es war Konsens, dass das Ileostoma im Verlauf der Mesenterialachse anzulegen ist und es vor allen Dingen wichtig ist, es möglichst prominent (evtl. als doppelt prominent) anzulegen. Hinsichtlich der Durchtrittsstelle und der Größe der Faszieninzision war kein Konsensus absehbar. Zwei bis drei Querfinger wurden als eine ausreichende Größe angesehen, wobei die Mehrzahl die Stomaanlage transrektal ggf. sogar mit überkreuzenden Muskelzügen bevorzugt. Hauptpunkt der Diskussion war, dass es offenbar für einen derartigen Standardeingriff keinerlei Evidenz gibt und es wurde daher angeregt (Büchler), umgehend auch für diesen Bereich Studien aufzulegen.

Protektives Ileostoma vs. Transversostoma: Welche Evidenz haben wir? (Willis, Ludwigshafen)
Anhand der Studien von Lertsithichai (Asian Journal of Surgery 2004), Güenaga (Acta Cirúrgica Brasileira 2008), Tilney (World Journal of Surgery 2007) und Rondelli (Int J Colorectal Dis 2009) wurde die Studienlage beleuchtet und es zeigte sich trotz einer Vielzahl von mittlerweile Meta-Analysen erfassten Patienten, dass die Studienlage durch Inhomogenität und uneinheitliche Endpunkte gekennzeichnet ist. Zu dem variieren die statistischen Auswertungsmethoden, die Operationszeitpunkte, die Grunderkrankungen und operativen Techniken. Insgesamt ergibt sich aus der Literatur eine Tendenz zur Anlage des Ileostoma. Im Rahmen einer eigenen Untersuchung (Klinikum Ludwigshafen und RWTH Aachen) zeigte sich ein Vorteil für die Kolotomie in Bezug auf das Auftreten eines relevanten Elektrolytverlustes, das Auftreten einer Niereninsuffizienz und das Auftreten von Hautirritationen. Hinsichtlich der Komplikationen des Stomaverschlusses zeigte sich ein Vorteil für die Ileostomie in Bezug auf das Auftreten einer Wundinfektion (OR 2,8). Insgesamt kann derzeit zusammengefaßt gesagt werden, dass die Anlage eines Ileostoma bei korrekter Durchführung zu einem erhöhten Patientenkomfort und zu weniger Prolaps und Wundinfektion führt. Doch hat das Ileostoma das erhöhte Risiko einer Dehydratation und einer nachfolgenden Niereninsuffizienz. Daher könnte bei alten und bettlägerigen Patienten ein Transversostoma von Vorteil sein.

Grundsätze der Versorgung (Kneiseler, Berlin)
In diesem sehr detaillierten Vortrag wurden die Möglichkeiten und Grenzen des Stomatherapeuten ausführlich beleuchtet. Neben Informationen zu den derzeitig gängigen Materialien der Stomaversorgung, Hinweisen zur Dokumentation sowie Erfahrungswerten zur geeigneten Ernährung wurde auch auf die derzeitige Kostensituation für den Stomaträger hingewiesen. So ist derzeit geregelt, dass alle entstehenden Kosten (Material + Dienstleistung) über eine Pauschale in der Größenordnung von 200 € im Monat abzugelten sind. Dies führt zwangsweise zu einer Einschränkung hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Materialien bzw. der abzurufenden Unterstützung durch einen Stomatherapeuten. Entsprechend gewinnt das Konzept der Irrigation, mit der durch gezieltes Spülen, auch bei Kolostomaträgern eine „Kontinenz“ bis zu 48 Stunden erreicht werden kann, wieder eine größere Bedeutung. Insbesondere natürlich im Bereich der Kolostomie, so dass Fazit ist, die Irrigation zu empfehlen. Darüber hinaus wurde für eine enge Kooperation zwischen behandelnden Ärzten und der Stomatherapie plädiert, um für den Patienten bestmögliche Verhältnisse erreichen zu können.

Sitzung 2: „Ein Stoma ist (un)vermeidlich“

Welche anorektalen Erkrankungen erfordern ein Stoma, welche nicht? (Post, Mannheim)
Die verfügbare Datenlage erlaubt keine primäre Entscheidung darüber welche anorektalen Erkrankungen definitiv ein Stoma brauchen und welche nicht. Bei den dargestellten Erkrankungen, wie Fistelleiden (rektovaginal, Morbus-Crohn bedingt), Akne Inversa, Rektumprolaps, Colitis Ulcerosa, können jedoch Charakteristika herangezogen werden, die die Verwendung eines Stomas im Verlauf der Krankheit als wahrscheinlich bzw. sogar als notwendig erachten lassen. So ist bei rezidivierenden rektovaginalen Fisteln und insbesondere bei aufwendiger Rekonstruktion (z. B. Lappenanlage oder komplette Durchtrennung des Sphinkters mit Rekonstruktion) ein Stoma in der Regel indiziert. Dieses sollte aber eine komplette Stuhldeviation erlauben. Im Verlauf des Morbus Crohn mit analer Fisteltätigkeit, ist die Wahrscheinlichkeit für die Anlage eines Stoma über den Verlauf von 30 Jahren Erkrankung mit ca. 40 % ausgesprochen hoch. Davon sind 30 % dauerhaft. Allerdings kann die Lebensqualität in diesem Patientenkollektiv trotz ausgeprägter Erkrankungsmanifestation mit bzw. ohne Stoma noch erstaunlich gut sein. Die Medikation mit einem Immunsuppressivum (hier ist insbesondere Infliximab zu nennen) ist als Risikofaktor für einen komplexen Verlauf mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme, Sepsis oder eines intraabdominellen Abszesses zu werten. Bei diesem Patienten sollte die Anlage eines Stoma eher großzügig erfolgen. Eine Akne Inversa erfordert in der Regel keine Anlage eines Stoma. Bei erforderlicher Proktokolektomie im Rahmen einer Colitis Ulcerosa ist die Frage einer endständigen Ileostomie vs. einer ileopouchanalen Anastomose noch nicht abschließend geklärt. Gerade im Langzeitverlauf ist die Lebensqualität in beiden Gruppen identisch, da die Pouch-Anlage häufiger zu einem komplizierten Verlauf führt. Zusammengefaßt ergibt sich hinsichtlich der Stomaanlage bei aneurektalen Erkrankungen keine höhere Evidenz, aber alle Erfahrung spricht für bessere Heilung in den komplizierten Fällen. Entsprechend gibt es keine objektiven Indikationskriterien. Die Entscheidung ruht auf der Einschätzung des Patienten bzw. des Chirurgen. Es gilt zu bedenken, dass es sich mit Fisteln oft erstaunlich gut leben lässt und mit einem Stoma ebenso.

Bedeutung der Stomaanlage in der operativen Therapie von Ileus und mesenterialer Ischämie (Bruch, Lübeck)
Bei der Behandlung der mesenterialer Ischämie stellt die Beurteilung der Durchblutungssituation und insbesondere der Überlebenswahrscheinlichkeit des betroffenen Darmabschnittes weiterhin ein Problem dar. Dies trifft insbesondere auf die nicht-okklusive mesenteriale Ischämie zu. Bei einem positiven prädektiven Vorhersagewert von etwa 58 % bei Bewertung des Kolorits, des arteriellen Pulses und der Peristaltik ist es schwer zu entscheiden, welche Darmabschnitte zu resezieren sind. Dazu kommt, dass die Resektion avitaler Darmanteile die einzig signifikante Variable für ein verbessertes Überleben darstellt. Unter Umständen besteht in der Zukunft die Möglichkeit mit der ICG-Perfusographie, die wohl auch laparoskopisch zur Verfügung stehen wird, die Prognose der Darmabschnitte verlässlich zu beurteilen. Derzeit ist ein blindes Absetzen der betroffenen Darmabschnitte zu empfehlen, um nach Anlage eines passageren Bauchdeckenverschlusses einen geplanten Second-Look-Eingriff durchzuführen. Hier kann entweder eine Anastomosierung erfolgen oder aber die Stomaanlage (insbesondere bei fortbestehender Durchblutungsstörung, transmuraler Entzündung und Peritonitis). Zudem kann das Stoma im Rahmen einer Einzelfallentscheidung, auch zur Schleimhautbeurteilung bzw. Verlaufsbeurteilung, herangezogen werden.

Anastomoseninsuffizienz: Neuanlage mit oder ohne Stoma? (Müller, Berlin)
Dieses Referat beleuchtet insbesondere die Situation bei Kolonchirurgie und zeigt, dass die Studienlage im Hinblick auf höhere Grade der Evidenz ausgesprochen dürftig ist. Die berichteten Insuffizienzraten variieren zwischen 0 % und 13 %. Die Zielgröße liegt bei kleiner 3 % gemäß der disziplinären S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom. Tendenziell treten Anastomoseninsuffizienzen eher nach Linkskolonresektion auf als nach Rechtsresektionen. Insofern ein großes Leck besteht, so sind verschiedene Therapieoptionen verfügbar. Dies kann die Vernähung oder die Neuanlage der Anastomose mit oder ohne Anlage eines protektiven Stoma sein. Relativ steht die Diskontinuitätsresektion zur Verfügung. Hier bestehen jedoch keine Standards, weil die Entscheidung individuell zu fällen ist. Gemäß der präsentierten Daten von Oswald, Alves bzw. aus der Charité können die 3 grundsätzlichen Therapieoptionen mit gleichwertiger Erfolgsaussicht durchgeführt werden, wobei mit Letalitätsraten zwischen 10 % und 12 % zu rechnen ist. Entsprechend wurde geschlussfolgert, dass viele Wege erfolgreich nach Rom führen, sofern man ein klares Konzept hat und dieses langfristig verfolgt.

Kann die prophylaktische Sigmaresektion ein Stoma vermeiden? (Germer, Würzburg)
Welcher Patient mit akuter Divertikulitis bekommt ein Stoma? Gemäß der von Novitsky im Jahr 2009 (American Journal of Surgery) publizierten Untersuchung, bekommt der als notfalloperierte Patient mit akuter Divertikulitis in der Regel ein Stoma. Welcher notfalloperierte Patient mit akuter komplizierter Divertikulitis braucht ein Stoma? Gemäß des systematischen Reviews von Constantinides (Dis Colon Rectum 2006) zeigt sich bei einer primären Resektion mit einer Anlage einer Anastomose im Vergleich zur Durchführung einer Hartmann-Operation eine reduzierte Mortalität. Bei Einschluss von Patienten, die ein Hinchey-Stadium von > 2 haben, sind beide Verfahren als gleichwertig zu betrachten. Allerdings waren die Studien überwiegend retrospektiver Natur, so dass es derzeit unklar ist, welches Verfahren in der Notfallsituation wirklich geeignet ist. Entsprechende prospektive Studien sind dringend erforderlich. Vor dem Hintergrund dieser Situation wurde gefragt, ob die prophylaktische (elektive) Sigmaresektion ein Stoma verhindern kann. Gemäß der Übersichtarbeit von Etzioni et al. (Annals of Surgery 2009) ist die Wahrscheinlichkeit eine Kolostomie im Rahmen einer akuten Divertikulitisbehandlung zu bekommen mit 56 % bis 57 %, im Betrachtungszeitraum von 1998 bis 2005, unverändert, obwohl im gleichen Zeitraum die Anzahl der prophylaktischen Operationen zugenommen hat. Gemäß einem E.A.E.S. Konsensus-Statement (1999) wird in Bezug auf die Diagnose und Behandlung der Divertikelkrankheit empfohlen, dass nach 2 Anfällen einer unkomplizierten Divertikulitis das Kolon-Sigmoideum zu entfernen ist. Ziel dieser im Stadium 3 nach Hansen und Stock durchzuführenden prophylaktischen Operation ist demzufolge die Verhinderung einer divertikulitisbedingten septischen Komplikation, die Vermeidung von Notoperationen, die Beseitigungen von divertikulitisbedingten schweren Entzündungen und die Vermeidung einer Kolostomie. Demzufolge ergibt sich folgende theoretische Annahme für die Begründung einer prophylaktischen Operation:

• Rezidivierende Schübe einer Divertikulitis gehen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer komplizierten Divertikulitis einher.
• Alle Manifestationsformen der komplizierten Divertikulitis erhöhen Morbidität und Letalität.
• Alle Betroffenen tragen ein Risiko für die Entwicklung einer perforierten Divertikulitis und das Risiko einer rezidivierenden Divertikulitis, somit wird die Notwendigkeit eines Stomas durch eine elektive Operation eliminiert.

Untersuchungen zum Spontanverlauf der Rezidivdivertikulitis (Anaya et al., Archives of Surgery 2005) zeigt ein Kollektiv von 25.058 Patienten, dass eine initiale, konservative Therapie an 79 % der Patienten zu einer Rezidivquote von 23 % geführt hat, von denen wiederum 82 % erfolgreich konservativ behandelt werden konnten. Demzufolge ist nicht davon auszugehen, dass die Ansprechrate der konservativen Therapie mit vermehrten Schüben sinkt. Chapman et al. konnten 2005 zeigen, dass von insgesamt 337 Patienten, diejenigen mit einem letalen Ausgang zuvor keinen einzigen Schub einer komplizierten Divertikulitis hatten. Die gleiche Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass das Risiko der Perforation bei für Patienten im ersten oder zweiten Schub deutlich höher war, als in der Gruppe mit Patienten mit mehr als 2 Schüben. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommen Issa et al. (Colorectal Disease 2009), die gezeigt haben, dass eine generalisierte Peritonitis häufiger in der Gruppe der Patienten auftrat, die keine vorausgegangene Divertikulitis hatten. Demzufolge ist nicht davon auszugehen, dass bei rezidivierenden Schüben einer Divertikulitis das Komplikationsrisiko steigt. Gibt es Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf? Gehört ein Erkrankungsalter < 50 Jahren dazu? Die Literaturanalyse von Janes et al. (Dis Colon Rectum 2009) neigt dazu, dass die Wahrscheinlichkeit für junge Patienten eine Notfalloperation oder ein Stoma zu bekommen immer noch sehr niedrig ist. Eine Immunsuppression bedingt jedoch ein dreifach erhöhtes Divertikulitisrisiko und ein dreizehnfach erhöhtes Komplikationsrisiko. Ist es möglich die divertikulitisbedingten Beschwerden durch eine prophylaktische Operation zu beseitigen? Gemäß einer Untersuchung von Scarpa et al. (Journal of Gastrointestinal Surgery 2009) zeigte der Vergleich zwischen einer Kolonresektion und einer medizinischen Therapie keinen Unterschied hinsichtlich des Auftretens von Fieber, Bauchschmerzen, Durchfall, analem Blutabgang und vermehrter Luftansammlung. Demzufolge gab es auch keinen Unterschied in Bezug auf die Lebensqualität zwischen diesen beiden Gruppen. Gemäß einer Untersuchung von Salem et al. (Journal of the American College of Surgeons 2004) kann eine Sigmaresektion nach dem 4. Schub im Vergleich zu einer Operation nach dem 2. Schub die Kosten pro Patient, die Anzahl der notwenigen Kolostomien und auch die Mortalität senken. Zusammenfassend ist zu sagen, dass der 1. Schub einer akuten Divertikulitis in der Regel der gefährlichste ist, in Bezug auf die Entwicklung von Komplikationen und die Notwendigkeit einer Stomaanlage. Der weitere Verlauf ist vom Stadium bei Erstmanifestation abhängig und erfordert eine CT-Diagnostik. Eine prophylaktische elektive Intervalloperation generell nach dem 2. Schub hat auf die Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer Stomaanlage im weiteren Verlauf nur einen geringen Einfluss. Bestimmte Risikogruppen, wie z. B. Immunkomprimierte, profitieren wahrscheinlich von einer elektiven Resektion nach dem 1. Schub. Bei allen Anderen sind die OP-Indikation und der OP-Zeitpunkt unter Berücksichtigung der Co-Morbidität individuell festzulegen.

Sitzung 3: „Pro und Contra: Stoma bei TAR“

TAR: Man braucht ein Stoma (Büchler, Heidelberg)
Grundlage für diese Pro-Con-Diskussion ist die Einteilung des Rektums in ein oberes, mittleres und unteres Drittel und demzufolge soll sich die Diskussion auf das untere bzw. mittlere Drittel oder aber auf die Region 0 bis 12 cm ab ano beziehen. In einem eigenen Kollektiv primärer Rektumkarzinome von 772 Fällen (Oktober 2001 bis November 2009) erfolgte eine tiefe anteriore Rektumresektion in 88 % der Fälle. Eine Exstirpation oder eine Beckenexenteration war in 10 % bzw. 2 % der Fälle erforderlich. Die Anastomoseninsuffizienz betrug insgesamt 5 % bei einer Mortalität von 1,3 % und einer chirurgischen Morbidität von 16 %. In diesem Kollektiv erfolgte die Durchführung einer randomisiert, kontrollierten Studie mit der Zielsetzung den Verlauf des Patienten zu erfassen, die bei Rektumresektion ein Stoma bzw. kein Stoma erhielten. Aufgrund eines Zwischenauswertungsprotokolls sollte sichergestellt sein, dass bei Überwiegen einer Therapie frühzeitig ein Abbruch der Studie erfolgen konnte. Bereits nach 34 Patienten erfolgte der Abbruch wegen einer erhöhten Rate von Anastomoseninsuffizienz in der Nicht-Stoma-Gruppe von 38 % versus 5,5 %. Entsprechend häufig waren die Reoperationsraten in der Nicht-Stoma-Gruppe. Zu vergleichbarem Ergebnis kommt eine Metaanalyse von Ulrich et al. (Dis Colon Rectum 2009), der die Häufigkeit einer Anastomosenleckage um 71 % reduziert sieht im Vergleich bei Nicht-Anlage eines Stoma. Studien anderer Arbeitsgruppen um Pakkastie et al. 1997, Pimentel et al. 2003, Chude et al. 2008, Matthiessen et al. 2007 und Gastinger et al. 2005 prägen einheitlich das Bild, dass die protektive Stomaanlage die Häufigkeit der Anastomoseninsuffizienz zum Teil reduzieren kann, aber in jedem Fall die Notwendigkeit einer Reoperation und die Mortalität vermindert. Zu einem gleichen Ergebnis kommt ein systematischer Review und eine Metaanalyse von Graf et al. 2008 und von Tan et al. 2009. Dazu kommt, dass die Anlage eines protektiven Stoma Komplikationen, wie Anastomosenstenosen und die Anlage eines endständigen Kolostoma vermindern kann. Die Frage, ob es möglich ist, anhand spezifischer Risikofaktoren ein Stoma selektiv anzulegen, ist aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht ausreichend belegt. Zusammengefasst ergibt sich aufgrund der Datenlage, dass die protektive Stomaanlage bei TAR die klinischen Folgen der Anastomoseninsuffizienz reduziert sowie zu niedrigeren Reoperationsraten und geringerer Mortalität führt. Die Rate an permanenten Stomata ist nach primärem Stoma nicht erhöht, sondern eher geringer. Die selektive Anlage ist nicht indiziert, da wenige gesicherte Risikofaktoren für die Anastomoseninsuffizienz bekannt sind. Von daher sollten Patienten nach TAR immer ein protektives Stoma erhalten.

TAR: Man braucht kein Stoma (Jauch, München)
In dem freien Vortrag wird dargelegt dass das risikoärmste Verfahren bei TAR bzw. TME ohne Zweifel die Anlage eines Stoma einschließt. Es bestünden dennoch Bedenken, denn die derzeitig evidenzbasierte Medizin ist noch nicht ausreichend und die Behandlung müsste noch besser werden. Sollen alle Patienten ein Stoma oder eine RCTX erhalten? Obwohl die Studienlage über die Risikofaktoren derzeit noch unzureichend ist, so sind einige wie Geschlecht, Mangelernährung, Bestrahlung, Adipositas und nicht zuletzt die Sphinkterfunktion beschrieben worden. Aus eigener Erfahrung ist das Vorliegen einer Inkontinenz als protektiv anzusehen. Durch die Anlage eines Stoma wird alles getan, aber ist das auch das Beste und zu welchem Preis erfolgt diese Behandlung für alle Patienten? Womöglich könnten auch andere Aspekte einen Einfluss auf die Entscheidung haben. So ist eine weitere DRG für die Stomaanlage angelegt und es resultieren 3 Aufenthalte versus einem bei Verwendung des Standards. Unter dem Gesichtspunkt „safty first“ mag es keine Alternative zum Stoma geben, aber wo bleibt das „Decisionmaking“ des Patienten, die Freiheit für den Wunsch des Patienten bei der Behandlung. In der eigenen Klinik werden einzelne Patienten unter diesen Gesichtspunkten ausgewählt, ohne Stoma operiert zu werden. Dies ist erfolgreich, allerdings nicht zu 100%, wobei sich glücklicherweise keine Mortalität ergeben hat. Nicht vergessen werden darf, dass sich für den Patienten auch negative Konsequenzen aus der Stomaanlage ergeben werden. Daher ist die Schlussfolgerung des Vortrags die Aufforderung, Risikofaktoren der Anastomoseninsuffizienz weiter zu erforschen und das Kapitel noch nicht schließen.

Sitzung 4: „Management stomaassoziierter Komplikationen“

Parastomale Hernie – laparoskopisches Vorgehen (Berger, Baden-Baden)
Parastomale Hernien sind häufig, klinisch jedoch weniger gut erkennbar (52 %) als mittels Computertomographie (78 %). Dasselbe gilt für die Häufigkeit von Hernien nach Stomarückverlagerungen, die klinisch in 26 % der Fälle auftreten, während sie mittels CT in 48 % der Fälle erfasst werden können. Es ist davon auszugehen, dass mehr als die Hälfte der Patienten eine parastomale Hernie entwickeln und dass zu 80 % dieser Bauchwandbrüche symptomatisch sind. Als unabhängiger Risikofaktor wurde der Bauchumfang identifiziert, wobei ein Umfang von mehr als 100 cm das Risiko der parastomalen Hernie auf 75 % erhöht. Chirurgische Therapieformen bestehen in der primären Fasziennaht, der Stomaverlagerung und der Netzverstärkung der Bauchwand. Aktuelle Studien zeigen, dass mittels Netzverstärkung der Bauchwand die Rezidivrate zwischen 0 und 29 % liegt, während sie bei den anderen Verfahren zwischen 33 % und 76 % liegt. Ziele der Reparation einer parastomalen Hernie sollten sein: eine geringe langfristige Rezidivrate, geringe kurz- und langfristige Komplikationsraten und eine Stabilisation der Mittellinie, da die Narbenhernie mit der parastomalen Hernie vergesellschaftet ist. Grundsätzlich sollte gelten, dass ein Stoma so lange als möglich zu belassen ist und auch eine lokale Revision des Stomas nicht durchzuführen ist, wenn der Patient selbst mit dem Stoma zufrieden ist. Die laparoskopische parastomale Hernienreparation konnte zeigen, dass sie zu guten Ergebnissen führen kann. Eine Studie an 66 Patienten mit symptomatischer parastomaler Hernie zeigte - bei einem medianen Follow-up von 24 Monaten - 8 Rezidive, 3 Infektionen, 2 Relaparatomien bei Ileus, 2 Stomareversionen wegen Stenose und 1 Konversion zum offenen Vorgehen. In einem Film wurde im Weiteren die Sandwich-Technik vorgestellt. Diese besteht aus 2 Netzen, wobei das erste nach schlüssellochartiger Inzision direkt um das Stoma herum im Sinne eine IPOM platziert wird. Durch ein zweites, wesentlich größeres Netz erfolgen eine Lateralisierung des stomatragenden Kolonabschnittes und eine Verstärkung der Mittellinie. Zusammengefaßt kann gesagt werden, dass netzfreie Reparationsverfahren obsolet sind. Offene bzw. konventionelle Verfahren geben uneinheitliche Ergebnisse. Laparoskopische Operationen mittels Schlüssellochtechnik oder nach Sugarbaker sind mit einer hohen Rate an Rezidiven belastet. Die Sandwich-Technik zeigt mit Abstand die besten Ergebnisse bezüglich der Rezidivrate bei tolerabler Morbidität.

Parastomale Hernie – konventionelles Vorgehen (Jansen, Aachen)
Bei bekannt hoher Inzidenz der parastomalen Hernie werden die patientenbezogenen Risikofaktoren wie Adipositas, COPD, Wundinfektion, Alter und Immunsuppression dargestellt. Die Reparation mittels Netz ist in einer aktuellen Studie von Serra-Aracil (Annals of Surgery 2009) in der Lage im Rahmes des konventionellen Ansatzes, die Wahrscheinlichkeit einer parastomalen Hernie durch die prophylaktische Netzanlage von 44 % auf 22 % der Fälle zu senken, wobei als Grundlage eine computertomographische Untersuchung genommen wurde. Beim konventionellen Vorgehen kann das Netz typischerweise „Onlay, Sublay“ oder intraperitoneal platziert werden. Hinsichtlich der Onlay-Versorgung gibt es nur wenige Studien mit kleiner Fallzahl und kurzer Nachbeobachtungsdauer. Hier beträgt die Rezidivrate zwischen 8 % und 20 %, wobei gehäuft Serome und Hautnekrosen auftreten können. Eine Kombination aus Sublay- und Onlaynetz führte zu häufigen Wundinfektionen, Spätstrikturen und ist insgesamt nur gering belegt. Hinsichtlich der konventionellen Anlage eines intraperitonealen Onlay-Meshes ist die Datenlage ebenfalls gering. Die Rezidivrate wurde mit 10 % bis 56 % berichtet, zudem ist über intraperitoneale Netzkomplikationen bislang nur sehr wenig bekannt. Die Sublay-Position hat die Vorteile, dass kein Netzkontakt zum Intestinum besteht und eine Netzfixierung durch den intraabdominellen Druck erfolgen kann. Zudem treten wenig Serome und eine geringe Anzahl von Strikturen auf. Bei der Operation werden ebenfalls 2 Netze angelegt, wobei ein kleineres, ebenfalls schlüssellochartig zugeschnittenes Netz für den Bereich der Stomadurchtrittsstelle verwendet wird. Hier ist die Rektusscheide nach lateral zu öffnen und der Raum zwischen dem Muskulus Externus und Internus zu präparieren. Die Mittellinie ist regelhaft zu verstärken nach den Kriterien der konventionellen Narbenhernienreparation mit einer Überlappung von mehr als 6 cm zu allen Seiten. Es folgte die Demonstration dieser Technik mittels eines Videos. Insgesamt ist zu sagen, dass die parastomale Hernie eine hohe Inzidenz und Rezidivrate aufweist. Bei der Operation ist eine Netzimplantation obligat. Standard des konventionellen Vorgehens ist die retromuskuläre Netzplastik. Allerdings ist zu erwägen, ob bereits bei Stomaanlage die prophylaktische Anlage eines Netzes bzw. durch den primären Verzicht auf ein permanentes Stoma bessere Ergebnisse erzielt werden können.

Stomaprolaps und Retraktion (Anthoni, Münster)
Ein Stomaprolaps ist insgesamt eine häufige Komplikation insbesondere bei Loop Kolostomien, während endständige Kolostomien oder Ileostomien mit einer Rate von 2 % - 3% selten zum Stomaprolaps führen. Die Datenlage ist eingeschränkt, da die Stomaarten häufig nicht differenziert werden und die Anlage nur sehr selten prospektiv randomisiert durchgeführt wurde. Die Diagnose ist klinisch zu stellen, wobei der Prolaps durch aussetzen, husten oder Bauchpresse provoziert werden kann. Dabei stülpt sich der mobile Darmschenkel entlang des verlängerten Mesenteriums nach Außen. In 50 % der Fälle konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, dass bei Auftreten eines Stomaprolapses auch eine parastomale Hernie vorliegt. Ursachen für das Auftreten eines Stomaprolaps, (z.B. chirurgische Technik, Anlageort, Veränderung der Stuhlzusammensetzung oder Veränderung des intraabdominellen Drucks) sind durch die Literatur nicht belegt. Eine operative Therapie ist nur bei strenger Indikationsstellung zu empfehlen, da die Erfolgsquote der ersten Revision bei nur rund 60 % liegt. Indikationen können sich ergeben bei Passagestörung, Blutung, Inkarzeration, nicht therapierbaren Hautirritationen und fehlender Versorgbarkeit. Dabei kann eine lokale Revision – die Abtragung des prolabierten Darmes mit anschließender Naht der verbleibenden Darmabschnitte erfolgen. Dies kann beispielsweise schnell und einfach durch die Verwendung von Klammernahtgeräten - erfolgen, wobei Klammernahtgeräte dazu verwendet werden können den Prolaps längs in zwei Hälften zu unterteilen, während weitere Klammernahtgeräte dazu verwendet werden die liegenden Darmabschnitte auf Hautniveau abzutragen. Hinsichtlich der Stomaretraktion stehen ebenfalls nur eingeschränkt Daten zur Verfügung, da häufig nicht zwischen den verschiedenen Stomaarten differenziert wird. Ursachen seien Adipositas bzw. Zug am Mesenterium und Darm bei der Anlage. Eine OP-Indikation ergibt sich nur bei fehlender Versorgbarkeit des Stoma, allerdings ist der operative Aufwand sehr hoch, weil eine lokale Revision oft wenig erfolgreich ist. Insgesamt sind Stomaprolaps und Retraktion ernst zunehmende Komplikationen. Die Revision ist in beiden Fällen unter strenger Indikationsstellung selten durchzuführen.

Was tun bei Kurzdarmsyndrom (Rentsch, München)
Im Allgemeinen besteht die Auffassung, dass bei einem Dünndarm von weniger als einem Meter ein Kurzdarmsyndrom resultiert. Die Literatur zeigt jedoch, dass Bezug zur Ausgangslänge geschaffen werden muss. Demzufolge ist eine Verminderung um 50 % als signifikant im Sinne einer drohenden Malabsorption zu sehen, während eine Reduktion um 70 % lebensbedrohlich ist bzw. zu einer dauerhaften parenteralen Ernährung führt. Zudem kommt es darauf an, ob Teile des Dickdarms erhalten werden können und welcher Anteil des Dünndarms betroffen ist. So werden kritische Darmlängen mit 100 cm angegeben bei endständiger Enterostomie, während 65 cm bei jejunokolische Anastomose und 30 cm bei jejunoileokolische Anastomose noch als durchführbar erachtet werden. Die genaue Inzidenz ist nicht bekannt. Abhängig vom betroffenen Darmabschnitt kommt es zu Malabsorption von Spurenelementen, Folsäure, aber auch von Wasser, Elektrolyten, Nährstoffen, Vitamin B12 und Gallensäuren gekommen. Wichtige Prognosefaktoren sind Vorhandensein eines Restkolons sowie der Ileozökalklappe. Es gilt: Das Ileum kann die Funktion des Jejunums übernehmen, jedoch nicht umgekehrt. Therapieoptionen bestehen in der medikamentösen Symptombehandlung, in der total parenteralen Ernährung, im weiteren Verlauf in der Darmrehabilitation durch die Gabe von Glutamin und Glukagon – like – Peptide - 2. Chirurgische Optionen bestehen in Verlängerungsplastiken und Transitzeitreduktion, wobei hier komplikationsbedingt ein weiterer Darmverlust droht. Die letzte Therapieoption ist die Dünndarmtransplantation bei Versagen der konservativen Therapie. Grundlage ist der Verschluss aller bestehenden Stomata und Fisteln; dabei kann eine Kombination aus Fistelübernähung im Granulationsgewebe mit gleichzeitiger Meshgraftdeckung und Anlage einer Vakuumversiegelung zum Erfolg führen. Insgesamt ist das Kurzdarmsyndrom selten und erfordert bei Manifestation eine differenzierte stadienadaptierte Therapie, wobei insbesondere die Ernährungstherapie im Vordergrund steht. Dazu stehen chirurgische Verfahren zur Verfügung, die jedoch eine eigene Morbidität und Mortalität aufweisen.

Sitzung 5: „Wie ist die Lebensqualität mit und ohne Stoma?“

Hartmann-Auflösung: Ein Routineeingriff und alles ist wieder gut? (Kessler, Erlangen)
Die drei Hauptindikationen für die Durchführung einer Hartmann-Operation sind Karzinom, Divertikulitis und Anastomoseninsuffizienz. Problematisch erscheint dabei insbesondere der Wiederanschluss, der im eigenen Krankengut, aber auch in einer Untersuchung von Banerjee et al. (Colorectal Disease 2005), nur in 40 % - 60 % der Fälle durchgeführt wird. Komplikationen sind bei diesem Eingriff  häufig, wobei arterielle Hypertonie, ein ASA-Grad 3 - 4 und ein Nikotinabusus unabhängige Risikofaktoren darstellen. Häufig, d. h. in bis zu 60 % der Fälle, wird aufgrund der Komorbidität und des Patientenwunsches auf einen Wiederanschluss verzichtet. Eine Untersuchung des englischen Department of Health kommt für den Zeitraum von 2001-2003 zu einer Häufigkeit von 3.950 Hartmann-Operationen. Ein Wiederanschluss erfolgt in 23,3 % nach einem Median von 280 Tagen. Hierbei gibt es praktisch keinen Unterschied zwischen der im Notfall oder der in elektiver Situation durchgeführten Hartmann-Operation. Zu dieser Untersuchung zeigte sich das Alter, das Geschlecht (männliche Patienten häufiger betroffen), die Komorbidität und das Vorlegen eines Karzinoms als Risikofaktoren für die Entscheidung keinen Wiederanschluss durchzuführen. Zudem kommt, dass sie Auflösung der Hartmann-Situation signifikant häufiger zu allgemeinen Komplikationen (48,5 %), chirurgischen Komplikationen (43,8 %) sowie postoperativen Ileus (23 %) führt. Zudem kommen nicht-chirurgische Komplikationen, die respiratorisch oder renal bedingt sein können. Insgesamt ist die Reoperationsrate in dieser Gruppe im Vergleich zur primären Resektion und Anastomose erhöht. Ist nunmehr anzunehmen, dass primär eine Sigmaresektion plus Anastomosenanlage und protektiver Anlage eines Stoma erfolgen sollte? Bei Untersuchungen von Vermeulen (Colorectal Disease 2009) war die Wahrscheinlichkeit nach primärer Anastomose das Stoma zurückzuverlagern mit 74 % signifikant häufiger, als in der Hartmann-Gruppe mit 45 %. Das Intervall war mit 3,9 Monaten deutlich kürzer, als in der Hartmann Gruppe mit 9,1 Monaten. Auch in Bezug auf die postoperativen Komplikationen war die primäre Anastomose mit Anlage eines protektiven Stoma im Vorteil. Die Hartmann-Operation wird in fast allen Studien bei multimorbiden Patienten häufiger angewandt. Multimorbidität ist auch Ursache höherer Komplikationsraten beim Wiederanschluss. Alternativen wie die primäre Resektion mit protektiven Stoma müssen stets erwogen werden, besonders bei benigner Indikation und guter Lebenserwartung. Ziel sollte daher schon primär die Vermeidung der Hartmann-Operation sein, wo immer es möglich erscheint.

Wie ist die Lebensqualität mit und ohne Stoma bei vergleichbaren Eingriffen? (Kreis, München)
Das Referat nimmt Bezug auf die Situation bei analen Fisteln bei Morbus Crohn, nach Proktokolektomie bei Colitis Ulcerosa und Z.n. Operationen bei tief sitzendem Rektumkarzinom. Bei Morbus Crohn Patienten zeigte sich, dass die Lebensqualität nach Stomaanlage häufig (85 % der Fälle) besser war, nur selten gleich oder schlechter. Bei Crohn-Patienten, die eine durch Fisteln beeinträchtigte Lebensqualität haben, sollte man frühzeitig eine Stomaanlage in Erwägung ziehen. Bei Patienten mit ileopouchanaler Anastomose, bei Z.n. Kolektomie, bei Colitis Ulcerosa ist die Lebensqualität eingeschränkt durch eine hohe Stuhlfrequenz, durch eine Proktitis und durch eine anale Inkontinenz. Andere Untersucher haben gezeigt, dass die ileopouchanale Anastomose eine sehr gute Lebensqualität bietet. Die vorliegenden Studien zeigen, dass ileopouchanale Anastomose und Stoma eine vergleichbare Lebensqualität haben, wobei die ileopouchanale Anastomose sicher besser ist, hinsichtlich der eigenen Körperwahrnehmung. Allerdings ist die Morbidität nach Pouch höher. Insgesamt ist davon auszugehen, dass eine Proktokolektomie und inständiges Ileostoma eine adäquate Alternative zum ileopouchanalem Verfahren sind. Hinsichtlich der Lebensqualität von Patienten nach abdomino-perinealer Exstirpation oder tiefer anteriorer Resektion bei Kolonkarzinom, liegt eine Untersuchung von Grumann et al. (Annals of Surgery 2001) vor. Hier wurde die Situation bei insgesamt 78 Patienten untersucht. Es zeigte sich, dass zwar nach tiefer anteriorer Resektion die Lebensqualität im Vergleich geringfügig schlechter war, als nach Rektumexstirpation. Eine Cochrane-Studie kommt zum Ergebnis, dass es kein Unterschied in der Lebensqualität von Patienten nach anteriorer Resektion und Exstirpation gibt. Patienten mit Morbus Crohn und Fistelleiden sind nach Stomaanlage mit einer besseren Lebensqualität versehen, als Patienten mit Fistelleiden ohne Stoma. Auch nach Proktokolektomie bei Colitis Ulcerosa ist die Lebensqualität nach Stomaanlage marginal schlechter (Bezug zur Körperwahrnehmung), da eine Vermeidung von Pouch assoziierter Morbidität möglich ist. Ein Stoma ist daher eine valide Therapieoperation und nicht ausschließlich ein Notausgang.

Kann der Sphinkterersatz die Stomaanlage vermeiden? (Rosen, Tulln)
Möglicher Sphinkterersatz sind die dynamische Graciloplastik, die Gluteusplastik und der artefizielle Sphinkter. Grundlage für die dynamische Graciloplastik ist die stimulationsbedingte Transformation der muskulären Fasern. Nach Mobilisation des Musculus Gracilis gibt es verschiedene Möglichkeiten einen Sphinkter zu formen, vorgestellt wird der Weg der gespaltenen Schlinge. Bekannte Komplikationen sind Arrosion, Stenosen und Infektionen des Implantates. Langfristig ist mit einer Komplikationsrate von 25 % zu rechnen. Im täglichen Umgang ist eine Irrigation erforderlich, da nicht zu sehr die Inkontinenz als vielmehr die Stuhlentleerungsstörung im Vordergrund steht. So besteht eine Kontinenz für Stuhl in 59 % der Fälle nach 12 Monaten, die Zufriedenheit beträgt 85 %. Der artefizielle Sphinkter wird seit 1992 implantiert. Die Kontinenz kann in 70 % der Fälle verbessert werden. Allerdings ist durch Infektionen eine Explantation häufig vorübergehend notwendig. Im Rahmen einer Reviewarbeit wurden 9 Publikationen mit insgesamt 103 Patienten ausgewertet (Wong 2002). Demzufolge betrug die Mortalität 0 % während die Morbidität 86 %, die Infektionsrate 19 %, die Explantationsrate 21 % und die Reoperationsrate 29 % betrug. Trotz dieser hohen Morbidität und leider nur mäßigen Chance auf ein gutes Outcome, führt jedoch die Abnahme der Lebensqualität infolge einer Stomaanlage dazu, dass die dynamische Graciloplastik eine attraktive Option für ausgewählte Patienten ist.


Sitzungsbewertung

Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob die Anforderungen an das Thema, die Erwartungen, die Diskussion, den Zeitrahmen, den Informationsgehalt und die Relevanz nicht (0%) oder voll (100%) erfüllt wurden.

1. Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem, jedoch insgesamt großem Interesse. Sitzung 5 fand einen Zustimmungsgrad von 85%, Sitzung 2 von 91% (Minimum bzw. Maximum der Bewertungen).

2. Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen weitgehend erfüllt. Für Sitzung 1 wurden die Erwartungen zu 75% erfüllt, für Sitzung 3 zu 84%.

3. Diskussion
Auch mit der Diskussion waren die Teilnehmer insgesamt zufrieden. Sitzung 1 erreichte einen Zufriedenheitsgrad von 76%, Sitzung 3 einen von 84%.

4. Zeitrahmen
Der Zeitrahmen wurde in den Sitzungen weitgehend erfüllt. Für Sitzung 1 wurde eine Zufriedenheit von 83% angegeben, für Sitzung 5 von 92%.

5. Informationsgehalt
Der Informationsgehalt wurde positiv bewertet. Für Sitzung 1 wurde der Informationsgehalt mit 77% bewertet, für Sitzung 5 mit 87%.

6. Relevanz
Die Relevanz der Informationen für die tägliche Arbeit wurde insgesamt als hoch bewertet. So wurde z. B. für Sitzung 1 die Relevanz der Informationen mit 77% bewertet, für Sitzung 2 mit 84%.


Gesamtbewertung
Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage sehr gut ab, es ergab sich eine Gesamtzufriedenheit für das Symposium von 84%. Dies war im Vergleich zu anderen Veranstaltungen die bisher höchste von uns erfasste Gesamtbewertung.

Die Gesamtzufriedenheit mit den einzelnen Sitzungen reichte von 80% (Sitzung 5) bis 86% (Sitzung 3) (siehe Abb. 1).

Rednerbewertung
Zusätzlich hatten die Teilnehmer Gelegenheit, den Redner zu benennen, der die Zuhörerschaft in der jeweiligen Sitzung am meisten angesprochen hat. So gab es in jeder Sitzung einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).

Benchmarking
Verglichen mit den Kasseler Symposien der letzten Jahre und unserer immer in Berlin stattfindenden Veranstaltung, dem GCP-Workshop, liegt die Bewertung dieser Veranstaltung mit 84% Zufriedenheit ebenfalls an der Spitze (siehe Abb. 3).



gez. PD Dr. med. A. Schachtrupp